Cardioneuroablación: comparación del abordaje auricular derecho versus izquierdo en pacientes con síncope reflejo (ROMAN2)

Introducción. El síncope vaso-vagal reflejo (VVS) es la causa más frecuente de pérdida transitoria de la conciencia en la población general. Disminuye notablemente la calidad de vida y puede provocar lesiones. Los mecanismos de VVS son complejos y la actividad parasimpática aumentada es uno de los más importantes, lo que lleva a una asistolia prolongada y/o vasodilatación y síncope.

El tratamiento de VVS sigue siendo un desafío. El tratamiento no farmacológico como la ingesta de líquidos y sal, la evitación de situaciones desencadenantes del síncope o el entrenamiento de inclinación no son efectivos en una proporción significativa de sujetos con síncope. La farmacoterapia es aún menos eficaz. El síncope recurre en el 50% de los pacientes. La terapia alternativa, especialmente en pacientes con asistolia prolongada, es la implantación de marcapasos, recomendada por las guías en pacientes mayores de 40 años con VVS cardioinhibidor espontáneo documentado y síntomas severos. Sin embargo, el marcapasos permanente resulta ineficaz en al menos el 12-25% de los pacientes. Además, VVS ocurre predominantemente en personas jóvenes en las que se debe evitar en la medida de lo posible la estimulación permanente. Por lo tanto, existe la necesidad de nuevas opciones de tratamiento en VVS.

La cardioneuroablación (CNA) es un método relativamente nuevo, introducido por Pachon et al en 2005. Hasta la fecha, se han publicado numerosos informes de pequeño y mediano volumen que muestran una eficacia de CNA entre el 40 % y el 100 %, a un nivel medio de alrededor del 85-90 % al año de seguimiento. El procedimiento consiste en la ablación por radiofrecuencia (RF) de plexos ganglionares (GP) ubicados en la grasa epicárdica alrededor de la aurícula derecha (RA) e izquierda (LA). La lesión de GP inducida por RF disminuye notablemente el tono vagal porque, contrariamente a las terminaciones nerviosas adrenérgicas, las fibras parasimpáticas predominan en GP y no se regeneran, por lo tanto, los efectos del procedimiento probablemente sean duraderos.

No se ha establecido la técnica óptima para realizar CNA y los operadores utilizan varios enfoques. Hay al menos tres cuestiones que abordar. El primero es la elección de la cámara cardíaca para CNA. Algunos operadores realizan la ablación por RF solo en la AD, mientras que otros en ambas aurículas o principalmente en la AI.

En segundo lugar, los puntos finales procesales también son inconsistentes. Algunos usan medidas simples como el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) y cambios en otros parámetros electrofisiológicos que sugieren una abstinencia vagal, mientras que otros usan estimulación vagal extracardíaca (ECVS) realizada desde las venas yugulares internas derecha (RIJV) e izquierda (LIJV) para demostrar sinusitis. paro y bloqueo auriculoventricular (AVB) al inicio del estudio y ausencia de efectos del ECVS después de una denervación vagal total exitosa. El ECVS fue introducido por Pachon y parece ser un excelente criterio de valoración intraprocedimiento, sin embargo, no está claro si se requiere su uso para obtener resultados favorables a largo plazo. Además, no se sabe si la denervación vagal total (sin parada sinusal ni BAV) es obligatoria o tal vez la denervación parcial (sin parada sinusal ni BAV) es suficiente para prevenir la recurrencia del síncope.

En tercer lugar, los métodos para la identificación de GP son imperfectos y variables. Idealmente, el médico de cabecera debe identificarse en pacientes individuales utilizando marcadores específicos como MIBG porque puede haber diferencias entre pacientes en las ubicaciones de los médicos de cabecera. Sin embargo, estos métodos son costosos, consumen mucho tiempo, son poco accesibles y difíciles de fusionar con los sistemas electroanatómicos (EAM) que se utilizan durante la ablación por radiofrecuencia. Por ello, se han probado otros métodos como el mapeo espectral intracardíaco, la búsqueda de potenciales fraccionados o la estimulación intracardíaca de alta frecuencia. Sin embargo, todos estos métodos tienen sus propios inconvenientes y la mayoría de los operadores utilizan un enfoque anatómico simple, a veces combinado con las técnicas mencionadas anteriormente.

En resumen, hay muchas incógnitas en CNA. El presente proyecto pretende abordar dos de estas incertidumbres. En primer lugar, qué abordaje provoca de forma más eficaz la denervación vagal total durante el procedimiento y, en segundo lugar, qué abordaje se asocia con un mejor resultado: la AR simple y más rápida versus la ablación LA más compleja.

Apuntar. Comparar la efectividad de RA CNA versus LA CNA para lograr la denervación vagal total y prevenir las recurrencias del síncope.

Hipótesis. La CNA que utiliza el abordaje RA causa una denervación vagal completa con una frecuencia significativamente menor y es significativamente menos eficaz que la LA en la prevención de las recurrencias del síncope.

Métodos. Grupo de estudio. Los pacientes consecutivos con VVS cardioinhibidor recurrente o mixto, sometidos a CNA entre enero de 2022 y febrero de 2024, serán asignados aleatoriamente a los grupos RA o LA. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética institucional el 20 de octubre de 2021, número de aprobación 89/2021.

Cardioneuroablación El procedimiento se realiza bajo anestesia general con relajación muscular utilizando un catéter de punta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, EE. UU.) con módulo de fuerza de contacto y sistema electroanatómico Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, California , EE.UU). La calidad de las aplicaciones de RF está controlada por el índice de ablación que se establece en 450-500 en la pared anterior de LA, 400-450 en la pared posterior de LA y en RA, y 300-400 en el CS. Todo el procedimiento se realiza bajo la guía de ecocardiografía intracardíaca (ICE) (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Alemania y ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, California, EE. UU.). El ECVS se realiza utilizando un catéter de diagnóstico estándar y un neuroestimulador diseñado por Pachon (Sao Paulo, Brasil) que genera un campo eléctrico pulsado con una amplitud de pulso de 1 V/kg de peso corporal hasta 70 V, 50 ms de ancho, 50 Hz de frecuencia, entregado durante 5 -8 seg. Antes de comenzar el suministro de RF, se miden los parámetros electrofisiológicos de referencia. A continuación, se realiza el ECVS de referencia de las venas yugulares izquierda y derecha. La punta del catéter de diagnóstico se coloca lo más cerca posible del nervio vago bajo guía fluoroscópica y ultrasonográfica. A esto le sigue la ablación por RF, cuyo protocolo difiere entre los grupos LA y RA. El protocolo permite la extensión del procedimiento (de RA a LA y de LA a RA) si la respuesta vagal durante ECVS sigue presente después de la ablación de RA o LA solamente.

El grupo LA. Después de obtener acceso transeptal bajo la guía de ICE, se crea un mapa electroanatómico de la LA y se realiza una ablación anatómica de la PG de la LA. La ablación se inicia en el sitio de la GP anterior derecha (ARGP) y se continúa hacia abajo a lo largo de la parte anterior de un vestíbulo común de las venas pulmonares (PV) derechas, opuesta a las lesiones de ablación del lado derecho. En segundo lugar, se extirpa el área del GP inferior derecho (RIGP), cerca del RIPV. En este punto se realiza ECVS y si no hay respuesta vagal, el procedimiento finaliza. Si no, se ablaciona el LGP inferior (LIGP), se repite el ECVS y se ablaciona el área del GP superior izquierdo (LSGP) si la respuesta vagal sigue presente. Si después de todas estas aplicaciones, ECVS aún muestra una respuesta vagal, se realizan más aplicaciones de RF en los sitios de GP ubicados cerca del PV izquierdo, especialmente en el surco entre LSPV y el apéndice LA (sitio del ligamento de Marshall), y ECVS final en LA es interpretado.

Si no se logra la denervación completa (asistolia o BAV aún presente en ECVS) después de la ablación en LA, el catéter de ablación se mueve de LA a RA y las aplicaciones posteriores se realizan en RA en el área RAGP y RIGP. La ubicación del nervio frénico y el área del nódulo sinusal se identifican para evitar aplicaciones de radiofrecuencia en estos sitios. Si la respuesta vagal usando ECVS todavía está presente después de este conjunto adicional de lesiones de RF en la AR, los sitios cercanos a Ao-SVC GP y en el SC son el objetivo. Después de eso, se realiza el ECVS final y el procedimiento finaliza independientemente del resultado del ECVS.

El grupo AR. En este grupo, la ablación se inicia desde el área superoposterior dirigida a RSGP, seguida por el área inferoposterior dirigida a RIGP. La ubicación del nervio frénico y el área del nódulo sinusal se identifican para evitar aplicaciones de radiofrecuencia en estos sitios. A continuación, se realiza ECVS y, si la respuesta vagal aún está presente, se seleccionan los sitios cercanos a Ao-SVC GP y en el CS.

Si después de la ablación de todos los sitios GP en la AR, el ECVS todavía muestra una respuesta vagal, se realiza una punción transeptal y la ablación se traslada a la LA, donde se ablacionan todos los GP como en el grupo LA. Posteriormente, se realiza el ECVS final y el procedimiento finaliza independientemente del resultado del ECVS.

Administración de heparina. En el grupo AL, se administra heparina por vía intravenosa a una dosis de 100 unidades por kg en el momento de la punción transeptal y se administran dosis adicionales durante la ablación para mantener ACT > 350 seg. En el grupo AR no se administra heparina, sin embargo, si hay necesidad de pasar con ablación a la AI, se administra heparina como en el grupo LA.

Mediciones de parámetros EP. Los parámetros de EP estándar, como la frecuencia cardíaca, el tiempo de recuperación del nódulo sinusal (corregido y sin corregir), así como la conducción auriculoventricular (punto de Wenckebach con estimulación incremental y período refractario del nódulo auriculoventricular con técnica de extraestímulo) se miden al inicio del estudio y después de completar la CNA. .

Prueba de atropina post-CNA. Al final del procedimiento, se administran 2 mg de atropina y se evalúa la frecuencia sinusal después de 1 y 2 minutos después de la inyección.

Seguir. La duración del seguimiento es de dos años. Los pacientes asistirán a visitas de control a los 3, 12 y 24 meses con ECG estándar, ECG ambulatorio de 24 horas y evaluación de calidad de vida. Se recopilarán datos sobre las recurrencias de síncope y presíncope.

Calidad de vida. La calidad de vida se evaluará antes y 3, 12 y 24 meses después de la CNA mediante un cuestionario específico. Este cuestionario consta de 9 preguntas con 6 opciones y 3 preguntas con 5 opciones. La puntuación máxima global es 57. Cuanto más alto es el puntaje, peor es la calidad de vida.

Análisis estadístico Los resultados se presentarán como medias ± SD o números y porcentajes. Las variables numéricas se compararán mediante la prueba T-Student pareada de dos caras. Un valor de p <0,05 se considerará significativo.

Tamaño de muestra calculado. El número mínimo de sujetos que deben inscribirse en un estudio para tener el poder estadístico suficiente para detectar un efecto del tratamiento es 98 (49 pacientes en cada grupo) con un valor alfa de 0,05, un error beta de 0,2 y un poder estadístico de 0,8 suponiendo que la denervación vagal completa medida con ECVS será del 75 % en el grupo RA y del 95 % en el grupo LA.

Análisis intermedio El primer análisis intermedio se realizará después de 20 pacientes reclutados en cada grupo RA y LA. Si en al menos 10 de los 20 pacientes aleatorizados a cualquier grupo de estudio, el ECVS continúa mostrando una respuesta vagal después de la CNA realizada en una sola cámara (primero RA o primero LA), se detendrá el estudio y se considerará la modificación del protocolo.