Kardioneuroablaatio: Oikean ja vasemman eteisen lähestymisen vertailu potilailla, joilla on refleksipyörtymä (ROMAN2)

Johdanto. Refleksi vaso-vagal syncope (VVS) on yleisin ohimenevän tajunnan menetyksen syy väestössä. Se heikentää merkittävästi elämänlaatua ja voi johtaa loukkaantumiseen. VVS:n mekanismit ovat monimutkaisia, ja parantunut parasympaattinen aktiivisuus on yksi tärkeimmistä, mikä johtaa pitkittyneeseen asystolaan ja/tai vasodilataatioon ja pyörtymiseen.

VVS:n hoito on edelleen haaste. Ei-lääkehoito, kuten nesteen ja suolan nauttiminen, pyörtymistä laukaisevien tilanteiden välttäminen tai kallistusharjoittelu eivät ole tehokkaita merkittävällä osalla pyörtymistä sairastavista. Lääkehoito on vielä vähemmän tehokasta. Pyörtyminen uusiutuu 50 %:lla potilaista. Vaihtoehtoinen hoito, erityisesti potilailla, joilla on pitkittynyt asystolia, on sydämentahdistimen implantointi, jota suositellaan ohjeiden mukaan yli 40-vuotiaille potilaille, joilla on dokumentoitu spontaani sydäninhibiitiivinen VVS ja vaikeita oireita. Pysyvä tahdistus on kuitenkin tehotonta vähintään 12–25 %:lla potilaista. Lisäksi VVS:tä esiintyy pääasiassa nuorilla, joilla jatkuvaa tahdistusta tulee välttää mahdollisimman paljon. Siten VVS:ssä tarvitaan uusia hoitovaihtoehtoja.

Cardioneuroablation (CNA) on suhteellisen uusi menetelmä, jonka Pachon ym. esittelivät vuonna 2005. Tähän mennessä on julkaistu lukuisia pieniä ja keskisuuria raportteja, jotka osoittavat CNA:n tehokkuuden välillä 40 % - 100 %, keskimäärin noin 85-90 % yhden vuoden seurannassa. Toimenpide koostuu oikean (RA) ja vasemman eteisen (LA) ympärillä epikardiaalisessa rasvassa sijaitsevien ganglionoituneiden pleksien (GP) radiotaajuisesta (RF) ablaatiosta. GP:n RF-indusoitu vamma heikentää merkittävästi emättimen sävyä, koska toisin kuin adrenergiset hermopäätteet, parasympaattiset kuidut ovat vallitsevia GP:ssä eivätkä uusiudu, joten proseduaaliset vaikutukset ovat todennäköisesti kestäviä.

Optimaalista tekniikkaa CNA:n suorittamiseen ei ole vahvistettu, ja operaattorit käyttävät erilaisia ​​​​lähestymistapoja. Käsiteltäviä asioita on ainakin kolme. Ensimmäinen on sydänkammion valinta CNA:lle. Jotkut operaattorit suorittavat RF-ablaatiota vain RA:ssa, kun taas toiset molemmissa eteisissä tai pääasiassa LA:ssa.

Toiseksi myös menettelylliset päätepisteet ovat epäjohdonmukaisia. Jotkut käyttävät yksinkertaisia ​​toimenpiteitä, kuten sydämen sykkeen nousua (HR) ja muutoksia muissa sähköfysiologisissa parametreissa, jotka viittaavat emättimen vetäytymiseen, kun taas toiset käyttävät ylimääräistä sydämen vagaalista stimulaatiota (ECVS), joka suoritetaan oikeasta (RIJV) ja vasemmasta sisäisestä kaulalaskimosta (LIJV) poskiontelon osoittamiseen. pysähtyminen ja eteiskammio (AVB) -tukos lähtötilanteessa ja ECVS-vaikutusten puuttuminen onnistuneen emättimen täydellisen denervaation jälkeen. Pachon otti käyttöön ECVS:n, ja se näyttää olevan erinomainen prosessin sisäinen päätepiste, mutta se ei ole selvää, vaikka sen käyttö on välttämätöntä myönteisten pitkän aikavälin tulosten saavuttamiseksi. Lisäksi ei tiedetä, onko täydellinen emättimen denervaatio (ei poskiontelonpysähdystä eikä AVB:tä) pakollista vai ehkä osittainen denervaatio (ei poskionteloiden pysähtymistä tai AVB:tä) riittävä estämään pyörtymisen uusiutumisen.

Kolmanneksi menetelmät yleislääkärin tunnistamiseksi ovat epätäydellisiä ja vaihtelevia. Ihannetapauksessa yleislääkäri tulisi tunnistaa yksittäisen potilaan kohdalla käyttämällä erityisiä markkereita, kuten MIBG:tä, koska yleislääkärin sijainneissa saattaa olla potilaiden välisiä eroja. Nämä menetelmät ovat kuitenkin kalliita, aikaa vieviä, huonosti saavutettavia ja vaikeasti yhdistettävissä RF-ablaatiossa käytettyjen elektroanatomisten järjestelmien (EAM) kanssa. Siksi on kokeiltu muita menetelmiä, kuten sydämensisäistä spektrikartoitusta, fraktioitujen potentiaalien etsimistä tai sydämensisäistä suurtaajuista stimulaatiota. Kaikilla näillä menetelmillä on kuitenkin omat haittapuolensa ja suurin osa käyttäjistä käyttää yksinkertaista anatomista lähestymistapaa, joskus yhdistettynä aiemmin mainittuihin tekniikoihin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että CNA:ssa on monia tuntemattomia. Tämän hankkeen tavoitteena on ratkaista kaksi näistä epävarmuustekijöistä. Ensinnäkin, mikä lähestymistapa aiheuttaa tehokkaammin toimenpiteen sisäisen emättimen kokonaisdenervaation, ja toiseksi - mikä lähestymistapa liittyy parempaan lopputulokseen - yksinkertainen ja nopeampi vain RA verrattuna monimutkaisempaan LA-ablaatioon.

Tavoite. Vertaa RA CNA:n ja LA CNA:n tehokkuutta täydellisen emättimen denervaation saavuttamisessa ja pyörtymisen uusiutumisen estämisessä.

Hypoteesi. RA-lähestymistapaa käyttävä CNA aiheuttaa huomattavasti harvemmin täydellistä emättimen denervaatiota ja on merkittävästi vähemmän tehokas kuin LA pyörtymisen uusiutumisen ehkäisyssä.

menetelmät. Opiskeluryhmä. Peräkkäiset potilaat, joilla on toistuva sydäninhibiittori tai seka-VVS ja joille tehdään CNA tammikuun 2022 ja helmikuun 2024 välisenä aikana, satunnaistetaan RA- tai LA-ryhmiin. Instituution eettisen toimikunnan hyväksyntä saatiin 20.10.2021, hyväksyntänumero 89/2021.

Kardioneuroablaatio Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa lihasrelaksaatiolla käyttäen 3,5 mm:n huuhtelukärkikatetria (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) kosketusvoimamoduulilla ja elektroanatomisella järjestelmällä Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornia) , USA). RF-sovellusten laatua ohjataan ablaatioindeksillä, joka on asetettu arvoon 450-500 LA-etuseinässä, 400-450 LA-takiseinässä ja RA:ssa ja 300-400 CS:ssä. Koko toimenpide suoritetaan intrakardiaalisen kaikukardiografian (ICE) ohjauksessa (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Saksa ja ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornia, USA). ECVS suoritetaan käyttämällä Pachonin (Sao Paulo, Brasilia) suunnittelemaa standardidiagnostista katetria ja neurostimulaattoria, joka tuottaa pulssi-sähkökentän pulssiamplitudilla 1 V/kg ruumiinpainoa 70 V:iin asti, 50 ms leveys, 50 Hz taajuus, toimitetaan yli 5 -8 sek. Ennen RF-toimituksen aloittamista mitataan elektrofysiologiset perusparametrit. Seuraavaksi suoritetaan perustason ECVS vasemmasta ja oikeasta kaulalaskimosta. Diagnostisen katetrin kärki asetetaan mahdollisimman lähelle vagushermoa fluoroskopian ja ultraääniohjauksen alaisena. Tätä seuraa RF-ablaatio, jonka protokolla eroaa LA- ja RA-ryhmien välillä. Protokolla mahdollistaa toimenpiteen laajentamisen (RA:sta LA:hen ja LA:sta RA:hen), jos vagaalinen vaste ECVS:n aikana on edelleen läsnä RA:n tai LA:n ablaation jälkeen.

LA ryhmä. Kun transseptaalinen pääsy on saatu ICE-ohjauksella, LA:sta luodaan elektroanatominen kartta ja suoritetaan anatomisesti perustuva GP:n ablaatio LA:sta. Ablaatio aloitetaan oikean GP:n (ARGP) kohdasta ja sitä jatketaan alaspäin oikeanpuoleisen keuhkolaskimon (PV) yhteisen vestibulumin etuosaa pitkin, vastapäätä oikeanpuoleisia ablaatioleesioita. Toiseksi oikeanpuoleisen GP:n (RIGP) alue, joka on lähellä RIPV:tä, poistetaan. Tässä vaiheessa suoritetaan ECVS ja jos ei ole vagaalista vastetta, toimenpide on valmis. Jos ei, inferiori LGP (LIGP) poistetaan, ECVS toistetaan ja vasemman yläosan GP (LSGP) alue poistetaan, jos vagaalinen vaste on edelleen olemassa. Jos kaikkien näiden levitysten jälkeen ECVS osoittaa edelleen vagaalivastetta, suoritetaan lisää RF-sovelluksia GP:n kohdissa, jotka sijaitsevat lähellä vasenta PV:tä, erityisesti LSPV:n ja LA-lisäkkeen välisessä lehdossa (Marshallin ligamentin kohta), ja lopullinen ECVS LA:ssa. on esitetty.

Jos täydellistä denervaatiota (asystolia tai AVB edelleen läsnä ECVS:ssä) LA:n ablaation jälkeen ei saavuteta, ablaatiokatetri siirretään LA:sta RA:hen ja myöhemmät sovellukset suoritetaan RAGP- ja RIGP-alueella. Frenisen hermon sijainti ja sinussolmukkeen alue tunnistetaan RF-sovellusten välttämiseksi näissä paikoissa. Jos ECVS:ää käyttävä vagaalinen vaste on edelleen olemassa tämän ylimääräisen RF-leesioiden joukon jälkeen RA:ssa, kohteena ovat Ao-SVC GP:n ja CS:n lähellä olevat kohdat. Tämän jälkeen suoritetaan lopullinen ECVS ja toimenpide päättyy ECVS-tuloksesta riippumatta.

RA ryhmä. Tässä ryhmässä ablaatio aloitetaan super-posterior-alueelta, joka kohdistuu RSGP:hen, jota seuraa infero-posterior-alue, joka kohdistuu RIGP:hen. Frenisen hermon sijainti ja sinussolmukkeen alue tunnistetaan RF-sovellusten välttämiseksi näissä paikoissa. Seuraavaksi suoritetaan ECVS ja jos vagaalinen vaste on edelleen olemassa, kohdistetaan Ao-SVC GP:tä lähellä oleviin kohtiin ja CS:ssä.

Jos RA:n kaikkien GP-kohtien ablaation jälkeen ECVS osoittaa edelleen vagaalivastetta, suoritetaan transseptaalinen punktio ja ablaatio siirretään LA-alueelle, jossa kaikki GP-paikat poistetaan kuten LA-ryhmässä. Tämän jälkeen suoritetaan lopullinen ECVS ja toimenpide päättyy ECVS-tuloksesta riippumatta.

Hepariinin anto. LA-ryhmässä hepariinia annetaan suonensisäisesti annoksena 100 yksikköä/kg transseptaalipunktion yhteydessä ja lisäannoksia annetaan ablaation aikana ACT:n ylläpitämiseksi > 350 sekuntia. RA-ryhmässä hepariinia ei anneta, mutta jos on tarvetta siirtyä ablaatiolla LA-ryhmään, annetaan hepariinia kuten LA-ryhmässä.

EP-parametrien mittaukset. Vakioarvoiset EP-parametrit, kuten syke, sinussolmun palautumisaika (korjaamaton ja korjattu) sekä eteiskammiojohtavuus (Wenckebach-piste, jossa käytetään inkrementaalista tahdistusta ja eteis-kammiosolmukkeen refraktaarinen jakso extrastimulus-tekniikalla), mitataan lähtötilanteessa ja CNA:n valmistumisen jälkeen. .

Post-CNA atropiinitesti. Toimenpiteen lopussa annetaan 2 mg atropiinia ja poskiontelonopeus arvioidaan 1 ja 2 minuutin kuluttua injektiosta.

Seuranta. Seurannan kesto on kaksi vuotta. Potilaat osallistuvat tarkastuskäynneille 3, 12 ja 24 kuukauden kuluttua vakio-EKG:n, 24 tunnin ambulatorisen EKG:n ja elämäntilanteen arvioinnin yhteydessä. Tietoja pyörtymisen ja presynkoopin uusiutumisesta kerätään.

Elämänlaatu. Elämänlaatua arvioidaan ennen CNA:ta ja 3, 12 ja 24 kuukautta sen jälkeen käyttämällä erityistä kyselylomaketta. Tämä kyselylomake koostuu 9 kysymyksestä, joissa on 6 vaihtoehtoa ja 3 kysymyksestä, joissa on 5 vaihtoehtoa. Maksimipistemäärä on yhteensä 57. Mitä korkeampi pistemäärä, sitä huonompi elämänlaatu on.

Tilastollinen analyysi Tulokset esitetään keskiarvoina ± SD tai numeroina ja prosentteina. Numeerisia muuttujia verrataan käyttämällä kaksipuolista parillista T-opiskelijatestiä. P-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä.

Laskettu otoskoko. Vähimmäismäärä koehenkilöitä, jotka on otettava mukaan tutkimukseen, jotta niillä olisi riittävä tilastollinen teho hoidon vaikutuksen havaitsemiseen, on 98 (49 potilasta kussakin ryhmässä) alfa-arvon ollessa 0,05, beetavirheen ollessa 0,2 ja tehon ollessa 0,8 olettaen, että täydellinen emättimen denervaatio ECVS:llä mitattuna on 75 % RA-ryhmässä ja 95 % LA-ryhmässä.

Välianalyysi Ensimmäinen välianalyysi suoritetaan sen jälkeen, kun 20 potilasta on värvätty kuhunkin nivelreuma- ja LA-ryhmään. Jos vähintään 10 potilaalla 20:stä mihin tahansa tutkimusryhmään satunnaistetusta potilaasta ECVS jatkaa vagaalivastetta sen jälkeen, kun CNA on suoritettu yhdessä kammiossa (ensin RA tai LA ensin), tutkimus lopetetaan ja protokollan muuttamista harkitaan.