Cardioneuroablation : comparaison de l'approche auriculaire droite et gauche chez les patients atteints de syncope réflexe (ROMAN2)

Introduction. La syncope vaso-vagale réflexe (VVS) est la cause la plus fréquente de perte de conscience transitoire dans la population générale. Cela diminue considérablement la qualité de vie et peut entraîner des blessures. Les mécanismes du VVS sont complexes, l'activité parasympathique accrue étant l'un des plus importants, entraînant une asystole prolongée et/ou une vasodilatation et une syncope.

Le traitement du VVS reste un défi. Les traitements non pharmacologiques tels que l'apport hydrique et salin, évitant les situations déclenchant la syncope ou l'entraînement en inclinaison ne sont pas efficaces chez une proportion importante de sujets syncopés. La pharmacothérapie est encore moins efficace. La syncope réapparaît chez 50 % des patients. La thérapie alternative, en particulier chez les patients présentant une asystolie prolongée, est l'implantation d'un stimulateur cardiaque, recommandée par les directives chez les patients âgés de plus de 40 ans présentant une VVS cardio-inhibitrice spontanée documentée et des symptômes sévères. Cependant, la stimulation permanente est inefficace chez au moins 12 à 25 % des patients. De plus, le VVS survient principalement chez les jeunes chez qui la stimulation permanente doit être évitée autant que possible. Ainsi, il y a un besoin de nouvelles options de traitement dans VVS.

La cardioneuroablation (CNA) est une méthode relativement nouvelle, introduite par Pachon et al en 2005. À ce jour, de nombreux rapports de petit et moyen volume ont été publiés, montrant une efficacité de l'ANC entre 40 % et 100 %, à un niveau moyen d'environ 85 à 90 % à un an de suivi. La procédure consiste en une ablation par radiofréquence (RF) du plexi ganglionnaire (GP) situé dans la graisse épicardique autour de l'oreillette droite (RA) et gauche (LA). La lésion induite par RF du GP diminue considérablement le tonus vagal car, contrairement aux terminaisons nerveuses adrénergiques, les fibres parasympathiques prédominent dans le GP et ne se régénèrent pas, par conséquent, les effets de la procédure sont probablement durables.

La technique optimale pour effectuer la CNA n'a pas été établie et les opérateurs utilisent diverses approches. Il y a au moins trois problèmes à résoudre. Le premier est le choix de la chambre cardiaque pour CNA. Certains opérateurs pratiquent l'ablation RF uniquement dans l'AR tandis que d'autres dans les deux oreillettes ou principalement dans l'AL.

Deuxièmement, les critères procéduraux sont également incohérents. Certains utilisent des mesures simples telles que l'augmentation de la fréquence cardiaque (FC) et des modifications d'autres paramètres électrophysiologiques suggérant un retrait vagal, tandis que d'autres utilisent une stimulation vagale extracardiaque (ECVS) effectuée à partir des veines jugulaires internes droite (RIJV) et gauche (LIJV) pour démontrer le sinus. arrêt et bloc auriculo-ventriculaire (AVB) au départ et absence d'effets ECVS après une dénervation vagale totale réussie. L'ECVS a été introduit par Pachon et semble être un excellent point final intra-procédural, cependant, il n'est pas clair alors que son utilisation est nécessaire pour obtenir des résultats favorables à long terme. De plus, on ne sait pas si la dénervation vagale totale (pas d'arrêt sinusal et pas d'AVB) est obligatoire ou peut-être une dénervation partielle (pas d'arrêt sinusal ou AVB) est suffisante pour prévenir les récidives de syncope.

Troisièmement, les méthodes d'identification des GP sont imparfaites et variables. Idéalement, le médecin généraliste devrait être identifié chez chaque patient à l'aide de marqueurs spécifiques tels que MIBG, car il peut y avoir des différences inter-patients dans les emplacements des médecins généralistes. Cependant, ces méthodes sont coûteuses, chronophages, peu accessibles et difficiles à fusionner avec les systèmes électro-anatomiques (EAM) utilisés lors de l'ablation RF. Par conséquent, d'autres méthodes telles que la cartographie spectrale intracardiaque, la recherche de potentiels fractionnés ou la stimulation intracardiaque à haute fréquence ont été essayées. Cependant, toutes ces méthodes ont leurs propres inconvénients et la majorité des opérateurs utilisent une approche anatomique simple, parfois combinée avec les techniques précédemment citées.

En résumé, il y a beaucoup d'inconnues dans CNA. Le présent projet vise à répondre à deux de ces incertitudes. Premièrement, quelle approche provoque plus efficacement une dénervation vagale totale intra-procédurale, et deuxièmement - quelle approche est associée à un meilleur résultat - une PR simple et plus rapide uniquement par rapport à une ablation LA plus complexe.

Avoir pour but. Comparer l'efficacité de RA CNA versus LA CNA pour obtenir une dénervation vagale totale et prévenir les récidives de syncope.

Hypothèse. L'ANC utilisant l'approche RA provoque significativement moins fréquemment une dénervation vagale complète et est significativement moins efficace que l'AL dans la prévention des récidives de syncope.

Méthodes. Groupe d'étude. Les patients consécutifs avec VVS cardio-inhibiteur récurrent ou mixte, subissant une CNA entre janvier 2022 et février 2024 seront randomisés dans les groupes PR ou LA. L'approbation du comité d'éthique institutionnel a été obtenue le 20 octobre 2021, approbation numéro 89/2021.

Cardioneuroablation La procédure est réalisée sous anesthésie générale avec relaxation musculaire à l'aide d'un cathéter à pointe irriguée de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch ; Biosense Webster, Diamond Bar, Californie, États-Unis) avec module de force de contact et système électroanatomique Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, Californie , ETATS-UNIS). La qualité des applications RF est contrôlée par l'indice d'ablation qui est fixé à 450-500 sur la paroi antérieure LA, 400-450 sur la paroi postérieure LA et dans l'AR, et 300-400 dans le CS. L'ensemble de la procédure est réalisée sous contrôle d'échocardiographie intracardiaque (ICE) (appareil à ultrasons Acuson SC2000, Siemens, Erlangen, Allemagne et cathéter à ultrasons ACUSON AcuNav™, Biosense Webster, Diamond Bar, Californie, États-Unis). L'ECVS est réalisée à l'aide d'un cathéter de diagnostic standard et d'un neurostimulateur conçu par Pachon (Sao Paulo, Brésil) qui génère un champ électrique pulsé avec une amplitude d'impulsion de 1 V/kg de poids corporel jusqu'à 70 V, une largeur de 50 ms, une fréquence de 50 Hz, délivré sur 5 -8 s. Avant de commencer la livraison RF, les paramètres électrophysiologiques de base sont mesurés. Ensuite, l'ECVS de base des veines jugulaires gauche et droite est effectuée. L'extrémité du cathéter de diagnostic est placée le plus près possible du nerf vague sous guidage fluoroscopique et échographique. Ceci est suivi d'une ablation RF dont le protocole diffère entre les groupes LA et RA. Le protocole permet l'extension de la procédure (de RA à LA et de LA à RA) si la réponse vagale pendant l'ECVS est toujours présente après l'ablation de RA ou LA uniquement.

Le groupe LA. Après avoir obtenu un accès transseptal sous guidage ICE, une carte électroanatomique de l'AL est créée et une ablation anatomique du GP à partir de l'AL est effectuée. L'ablation est commencée au niveau du GP antérieur droit (ARGP) et se poursuit vers le bas le long de la partie antérieure d'un vestibule commun des veines pulmonaires droites (PV), en face des lésions d'ablation du côté droit. Deuxièmement, la zone du GP inférieur droit (RIGP), proche du RIPV est ablatée. À ce stade, l'ECVS est effectuée et s'il n'y a pas de réponse vagale, la procédure est terminée. Sinon, le LGP inférieur (LIGP) est ablaté, l'ECVS est répété et la zone du GP supérieur gauche (LSGP) est ablatée si la réponse vagale est toujours présente. Si, après toutes ces applications, l'ECVS montre toujours une réponse vagale, d'autres applications RF sur les sites de GP situés à proximité du PV gauche, en particulier dans le bosquet entre le LSPV et l'appendice LA (site du ligament de Marshall), sont effectuées et l'ECVS final à LA est effectuée.

Si la dénervation complète (asystole ou AVB toujours présente à l'ECVS) après l'ablation dans l'AL n'est pas obtenue, le cathéter d'ablation est déplacé de l'AL vers l'AR, et les applications suivantes sont effectuées dans l'AR au niveau de la zone RAGP et RIGP. L'emplacement du nerf phrénique et de la zone du nœud sinusal est identifié afin d'éviter les applications RF sur ces sites. Si la réponse vagale utilisant l'ECVS est toujours présente après cet ensemble supplémentaire de lésions RF dans la PR, les sites proches de l'Ao-SVC GP et dans le CS sont ciblés. Après cela, l'ECVS final est effectué et la procédure est terminée quel que soit le résultat de l'ECVS.

Le groupe RA. Dans ce groupe, l'ablation est démarrée à partir de la zone supéro-postérieure ciblant RSGP, suivie de la zone inféro-postérieure ciblant RIGP. L'emplacement du nerf phrénique et de la zone du nœud sinusal est identifié afin d'éviter les applications RF sur ces sites. Ensuite, l'ECVS est effectuée et si la réponse vagale est toujours présente, les sites proches de l'Ao-SVC GP et dans le CS sont ciblés.

Si après l'ablation de tous les sites GP dans le RA, l'ECVS montre toujours une réponse vagale, une ponction transseptale est effectuée et l'ablation est déplacée vers le LA où tous les GP sont enlevés comme dans le groupe LA. Ensuite, l'ECVS final est effectué et la procédure est terminée quel que soit le résultat de l'ECVS.

Administration d'héparine. Dans le groupe LA, l'héparine est administrée par voie intraveineuse à la dose de 100 unités par kg au moment de la ponction transseptale et des doses supplémentaires sont administrées pendant l'ablation pour maintenir l'ACT > 350 sec. Dans le groupe PR, l'héparine n'est pas administrée, cependant, s'il est nécessaire de se déplacer avec ablation vers le LA, l'héparine est administrée comme dans le groupe LA.

Mesures des paramètres EP. Les paramètres EP standard tels que la fréquence cardiaque, le temps de récupération du nœud sinusal (non corrigé et corrigé) ainsi que la conduction auriculo-ventriculaire (point de Wenckebach en utilisant la stimulation incrémentielle et la période réfractaire du nœud auriculo-ventriculaire en utilisant la technique extrastimulus) sont mesurés au départ et après la fin de la CNA .

Test d'atropine post-CNA. À la fin de la procédure, 2 mg d'atropine sont administrés et la fréquence sinusale après 1 et 2 minutes suivant l'injection est évaluée.

Suivre. La durée du suivi est de deux ans. Les patients assisteront à des visites de contrôle à 3, 12 et 24 mois avec un ECG standard, un ECG ambulatoire de 24 heures et une évaluation de la qualité de vie. Des données sur les récidives syncopes et présyncopes seront recueillies.

Qualité de vie. La qualité de vie sera évaluée avant et 3, 12 et 24 mois après l'ANC à l'aide d'un questionnaire dédié. Ce questionnaire est composé de 9 questions à 6 choix et de 3 questions à 5 choix. La note maximale globale est de 57. Plus le score est élevé, plus la qualité de vie est mauvaise.

Analyse statistique Les résultats seront présentés sous forme de moyennes ± ET ou de nombres et de pourcentages. Les variables numériques seront comparées à l'aide du test bilatéral T-student apparié. Une valeur p <0,05 sera considérée comme significative.

Taille d'échantillon calculée. Le nombre minimum de sujets qui doivent être inscrits dans une étude afin d'avoir une puissance statistique suffisante pour détecter un effet du traitement est de 98 (49 patients dans chaque groupe) avec une valeur alpha de 0,05, une erreur bêta de 0,2 et une puissance de 0,8 en supposant que la dénervation vagale complète mesurée à l'aide de l'ECVS sera de 75 % dans le groupe PR et de 95 % dans le groupe AL.

Analyse intermédiaire La première analyse intermédiaire sera effectuée après 20 patients recrutés dans chacun des groupes PR et LA. Si, chez au moins 10 patients sur 20 randomisés dans un groupe d'étude, l'ECVS continue à montrer une réponse vagale après une CNA réalisée dans une seule chambre (RA en premier ou LA en premier), l'étude sera arrêtée et une modification du protocole sera envisagée.