機能性運動障害の治療としてのメタ認知療法と神経理学療法 (ReMAP-FMD)

試験デザイン 提案された臨床的実現可能性のパイロット研究には、2 つの介入グループが含まれています。 機能性運動障害（FMD）の患者は、無作為に2つのグループに分けられます。 介入グループIの患者は10週間の神経理学療法（NPT）を受け、介入グループIIの患者はNPTとメタ認知療法（MCT）の組み合わせを受けます。

治験来院の頻度と範囲 臨床試験に参加する前のスクリーニング来院では、すべての患者が包含および除外基準を適用して適格性について評価され、インフォームドコンセントを得るために情報が提供されます。 適格な場合、患者は 2 つの異なるグループに無作為に割り付けられます。 ベースライン検査では、社会人口学的情報 (年齢、性別、教育、家族状況など) と病歴 (発症年齢、病気の期間、潜在的なトリガー、合併症、以前の治療など) が取得されます。 ベースラインでは、介入の完了直後、および 3、6、12 か月のフォローアップ訪問時に、治験責任医師は、標​​準化されたビデオガイドによる指示プロトコルに従って運動障害の一貫した検査を保証する標準化されたビデオプロトコルを使用します。 これにより、患者の治療状況を知らされずに治験責任医師が 5 回の研究訪問すべてで、患者の症状を盲目的に客観的にビデオで評価することができます。 どちらも、運動障害のビデオ評価の設計、伝導、および分析において豊富な経験を持っています。 彼らは、機能性運動障害の患者に臨床評価尺度とアンケートを適用することにより、症状の重症度を評価します。 ベースラインの訪問には2時間かかり、介入後の訪問とフォローアップの訪問はそれぞれ1時間続きます。

医学的問題と関連性 FMD 患者は、機能性振戦、ジストニア、ミオクローヌス、または歩行障害などのさまざまな異常な動きを呈し、神経系の関与を示唆する他の症状や徴候を示すこともよくあります。 FMD は、明確に定義された神経障害の症状および徴候と相容れず、神経系の構造異常とは関連していません。 重要なことに、口蹄疫障害は、解剖学と生理学に関する症状の不一致、可変現象学、注意依存性、つまり気晴らしの増加、エントレインメント、およびフーバーの兆候などの他の特定の兆候を含む特徴的な兆候に基づいて臨床的に確実に診断できます。 したがって、口蹄疫は除外診断ではありません。 口蹄疫は「心因性」または「転換運動障害」と呼ばれ、精神病理学が前提条件であることを示唆していますが、実際には患者の高い割合で精神医学的併存疾患はありません。

FMD 患者の苦痛、身体障害、および症状の慢性化のレベルは、定義された神経障害を有する患者と同等か、それよりも高いことさえあります。 FMD は非常に一般的であり、機能性神経障害 (FND) の範囲内の他の障害とともに、神経内科クリニックで見られる新しい紹介の最大 3 分の 1 を占めています。 個人の神経科診療における患者の有病率は約 16% で、頭痛 (19%) またはてんかん (14%) の患者とほぼ同じ高さです。 FMDs は、運動障害クリニックで見られる患者の最大 20% を占めます。 しかし、これらの患者のケアのパターンは非常に一貫性がなく、ほとんどの患者は自分が受ける治療に不満を感じています.

ドイツの医療制度にも深刻な影響を与えているこの不満足なシナリオの 1 つの理由は、FND 患者に対する一般的に受け入れられている治療ガイドラインがないことです。 多くの場合、患者はある専門医から別の専門医に紹介され、神経科医も精神科医も、有効な治療戦略がないためにこれらの患者の長期ケアを引き受けません。 患者は通常、さまざまな専門家にアドバイスを求め、多くの場合、合併症に関連する可能性のある不必要で費用のかかる診断手順を受けます。 これは、さらなる照会、貴重な医療システム リソースの不必要な使用、および二次的な医原性罹患率につながります。 スコットランドの神経学的症状研究は、FND に苦しむ患者がスコットランドで年間約 1,130 万ポンドの直接医療費を生み出していることを示しました。 米国の研究では、米国における FND 患者の直接的な医療費は約 2,560 億ドルと推定されています。 他の神経疾患と比較して、FND患者は、一次医療、専門医療、救急医療の訪問だけでなく、入院および外来診療所での管理も大幅に必要とします。

したがって、口蹄疫患者のニーズを満たす治療戦略が緊急に必要とされています。 しかし、口蹄疫の臨床症状は非常に多様であるため、効果的な治療法を見つけることは複雑です。 興味深いことに、最近の神経生理学的研究は、口蹄疫患者全体に共通の基礎疾患メカニズムを示唆しています。 たとえば、一時的な弁別パラダイムでは、口蹄疫患者はドリフト率が低下し、情報処理の一般化された欠陥を示していました。 さらに、口蹄疫患者は、おそらく注意力のリソースの異常な割り当ての結果として、変化した主体感覚を反映して、自己生成された知覚刺激の生理学的減衰の有意な減少を示しました。 概念的には、これは注意の再集中を訓練する治療的アプローチを必要とします。 この点で、MCT と NPT は有望な治療オプションです。 認知行動療法の一​​形態としてのMCTは、患者が自分自身の心と認知（メタ認知）について信じていることに焦点を当てています. 機能不全の思考パターンと自己認識が口蹄疫にどのようにつながり、口蹄疫を維持するかを説明し、患者が不快または邪魔な精神的プロセスから意識的に (再) 焦点を合わせるように訓練します。 それは、ジル・ド・ラ・トゥーレット症候群患者の治療のために研究者の研究サイト (University Clinic Sc​​hleswig-Holstein = UKSH) で実施されたパイロット研究で成功裏に確立されました。 NPT は、通常の動作が (少なくとも部分的には) 可能であることを実証することにより、身体動作の再訓練に基づいており、患者が自身の動作能力に自信を持てるようにします。

重要なことは、十分な治療が適用されれば、口蹄疫患者は完全に回復する可能性があるということです。 したがって、臨床試験の治療アプローチが成功すれば、生活の質の改善や医療制度の負担の軽減など、口蹄疫患者のケアに直ちに強力な影響を与えることが期待されます。 後者は、FMDの発生率が社会的危機とともに上昇することが知られていることを考えると、現在のコロナウイルス病19（COVID-19）のパンデミックに特に関連しています。 これは、少なくとも部分的には、恐怖と不確実性がFMDを含む神経精神障害の発生率を増加させることが知られているという事実によって説明されます.

設計側面の正当化 提案された実現可能性パイロット研究の結果は、NPT およびその後に計画された多施設確認試験の検出力とサンプル サイズの計算のための NPT/MCT 効果サイズの組み合わせに関する重要な情報を提供します。 さらに、介入に対する患者の受容性は、提案されたフィージビリティスタディで調査されます。 患者のフィードバックによると、その後の確認試験のための介入の適応が可能になります。

提案されたサンプルサイズ/検出力の計算 サンプルサイズは、介入の効果を十分な精度で推定できるようにする目的で計算されました。 この目的のために、効果は、ベースラインと 12 か月後の運動スコアの個々の変化に基づいています。 認知行動療法前後の個々の患者スコア（PMDRS）が公開された唯一の研究からのデータに基づくと、介入後のスコアの減少は、-26.87 の平均（デルタ）および 18.58 の SD（デルタ）で期待できます。 このことから、この平均デルタの 95% 信頼区間がベースライン スコアの SD の +/- 50% より広くないことを保証するには、19 人の患者のサンプル サイズで十分であると推定できます。介入前後のスコアは、95% の確率で +/- 0.5 SD の精度で推定できます。 両方の治療グループで効果を推定し、相互に比較することを考えると、すべてのグループで 19 人の患者を分析できるようにする必要があります。 サンプル サイズの計算は、nQuery を使用して実行されました。

コンプライアンス/フォローアップの損失率 研究者は、適格性の評価中の除外率とフォローアップ訪問からの脱落率を報告した、理学療法を使用した6つの研究と心理療法を適用した7つの研究を特定しました。 この情報により、研究者は追跡調査の平均喪失率を約 19%、適格性の評価中の除外率を 33% と計算しました。 したがって、研究者は 61 人の患者を登録し、2 つのグループで 46 人の患者を無作為化することを計画しています。 ドロップアウト率によると、これにより、グループごとに19人の患者が分析されることになります

統計分析 すべての分析は、説明を目的として実行されます。 一次エンドポイントと二次エンドポイントについては、介入グループ間の差は、フォローアップ時間ごとに付随する信頼区間で推定されます。 残りのすべての変数について、位置と変動のパラメーターは、それらの測定スケールに応じて推定されます。 一次および二次エンドポイントの分析は、治療目的集団とプロトコルごとの集団の両方で実施さ​​れます。

この実現可能性調査では、欠損値は帰属されず、中間分析は計画されていません。

この実行可能性調査の結果は、その後の多施設確認試験の効果量の計算に使用されます。 すべての統計分析は、リューベック大学の医療バイオメトリーおよび統計研究所で行われました。

品質保証、安全性、モニタリング、およびデータのレビュー 品質保証と安全性の測定は、リューベック臨床試験センター (ZKS) の優秀な臨床研究員によって行われます。 これには、ICH-GCP ガイドライン (E6) に基づく臨床現場でのリスクベースのモニタリングと、ZKS ネットワークの文書化された標準操作手順 (SOP) が含まれ、患者の権利、患者のセキュリティ、および試験結果の信頼性が確保されます。 これらの SOP に従って、治験開始前にモニタリング活動がモニタリングマニュアルに定義されます。

研究を開始するために、ZKS Lübeck の臨床研究員が 2 つの試験施設を訪問します。 進行中の試験中、インフォームドコンセントとすべての患者の定義された重要なデータを確認するために、サイトを少なくとも2回再度訪問します。 2つの介入のリスクが低いため、患者ファイルは、有害および重篤な有害事象についてランダムにスクリーニングされます。 治験中のソースデータ検証（SVD）の枠内で、症例報告フォーム、患者の自己アンケート、および臨床評価が、2回のオンサイト訪問中に定義された数の患者内でチェックされます。 臨床試験の終了時に、2 つの施設はクローズアウト訪問によって閉鎖されます。