Terapia metacognitiva e neurofisioterapia como tratamento para distúrbios funcionais do movimento (ReMAP-FMD)

Desenho do estudo O estudo piloto de viabilidade clínica proposto contém dois grupos de intervenção. Pacientes com distúrbios do movimento funcional (FMD) serão randomizados em dois grupos. Os pacientes do grupo de intervenção I receberão 10 semanas de neurofisioterapia (NPT) e os pacientes do grupo de intervenção II uma combinação de NPT e terapia metacognitiva (MCT).

Frequência e escopo das visitas do estudo Em uma visita de triagem antes da participação no estudo clínico, todos os pacientes serão avaliados quanto à elegibilidade pela aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e receberão informações para obter o consentimento informado. Se elegíveis, os pacientes são randomizados para os dois grupos diferentes. No exame inicial, são obtidas informações sociodemográficas (idade, sexo, educação, situação familiar, etc.) e histórico médico (idade de início, duração da doença, desencadeadores potenciais, comorbidades, terapias anteriores etc.). No início do estudo, imediatamente após a conclusão da intervenção e nas visitas de acompanhamento de três, seis e 12 meses, os investigadores usarão um protocolo de vídeo padronizado que garante um exame consistente do distúrbio do movimento de acordo com um protocolo de instruções guiado por vídeo padronizado. Ele permite uma classificação em vídeo cega e objetiva dos sintomas dos pacientes em todas as cinco visitas do estudo pelos investigadores que permanecerão cegos quanto ao status do tratamento do paciente. Ambos têm vasta experiência em design, condução e análise de classificações de vídeo de distúrbios do movimento. Eles avaliarão a gravidade dos sintomas aplicando escalas de classificação clínica e questionários para pacientes com distúrbios funcionais do movimento. A visita inicial levará duas horas e as visitas pós-intervenção, bem como as visitas de acompanhamento, durarão uma hora cada.

Problema médico e relevância Os pacientes com FMD apresentam diferentes movimentos anormais, como tremor funcional, distonia, mioclonia ou distúrbios da marcha e, muitas vezes, também outros sintomas e sinais que sugerem o envolvimento do sistema nervoso. FMD são incompatíveis com sintomas e sinais de distúrbios neurológicos bem definidos e não estão associados a anormalidades estruturais do sistema nervoso. É importante ressaltar que os distúrbios da FMD podem ser diagnosticados clinicamente com base em sinais característicos, incluindo incongruência de sintomas em relação à anatomia e fisiologia, fenomenologia variável, dependência de atenção, ou seja, distração aumentada, arrastamento e outros sinais específicos, por exemplo, sinal de Hoover. Assim, a FMD não é um diagnóstico de exclusão. Embora a FMD tenha sido referida como "psicogênica" ou "distúrbio do movimento de conversão", sugerindo psicopatologia como pré-requisito, uma alta porcentagem de pacientes de fato não apresenta comorbidades psiquiátricas.

O nível de angústia, incapacidade e cronificação dos sintomas em pacientes com FMD é comparável ou até maior do que em pacientes com distúrbios neurológicos definidos. FMDs são muito comuns e, juntamente com outros distúrbios no espectro de distúrbios neurológicos funcionais (FND), representam até um terço dos novos encaminhamentos vistos em clínicas de neurologia. Sua prevalência em consultórios neurológicos privados é de cerca de 16% e quase tão alta quanto em pacientes com dores de cabeça (19%) ou epilepsia (14%). As FMDs representam até 20% dos pacientes atendidos em clínicas de distúrbios do movimento. No entanto, o padrão de atendimento desses pacientes é altamente inconsistente e a maioria dos pacientes se sente insatisfeita com o tratamento que recebe.

Uma razão para esse cenário insatisfatório que também está afetando gravemente o sistema de saúde alemão é que não há diretrizes terapêuticas geralmente aceitas para pacientes com FND. Freqüentemente, os pacientes são encaminhados de um especialista para outro, sem que nem o neurologista nem o psiquiatra assumam o cuidado de longo prazo para esses pacientes devido à falta de estratégias de tratamento validadas. Os pacientes geralmente procuram aconselhamento de diferentes especialistas e muitas vezes recebem procedimentos diagnósticos desnecessários e caros que podem estar associados a complicações. Isso leva a mais encaminhamentos, uso desnecessário de recursos valiosos do sistema de saúde e morbidade iatrogênica secundária. O Scottish Neurological Symptom Study mostrou que os pacientes que sofrem de FND criam custos diretos de saúde de cerca de £ 11,3 milhões por ano na Escócia. Um estudo dos EUA estimou o custo direto de saúde de pacientes com FND nos EUA em cerca de US$ 256 bilhões. Em comparação com outros distúrbios neurológicos, os pacientes com FND demandam não apenas visitas de cuidados primários, especializados e de emergência significativamente mais, mas também administrações de clínicas ambulatoriais e ambulatoriais.

Portanto, estratégias de tratamento que atendam às necessidades dos pacientes com FMD são urgentemente necessárias. No entanto, encontrar um tratamento eficaz é complicado pelo fato de que os sintomas clínicos da febre aftosa são altamente heterogêneos. Curiosamente, estudos neurofisiológicos recentes sugerem um mecanismo comum de doença subjacente em pacientes com febre aftosa. Por exemplo, em um paradigma de discriminação temporal, pacientes com FMD tiveram taxas de deriva reduzidas, apontando para um déficit generalizado no processamento de informações. Além disso, os pacientes com FMD mostraram uma redução significativa da atenuação fisiológica dos estímulos perceptivos autogerados, refletindo um senso de ação alterado, provavelmente como consequência da alocação aberrante de recursos atencionais, o que também pode explicar por que os movimentos voluntários não são experimentados como tal. Conceitualmente, isso demanda abordagens terapêuticas, nas quais se treina a reorientação da atenção. A este respeito, MCT e NPT são opções de tratamento promissoras. O MCT, como uma forma de terapia cognitivo-comportamental, concentra-se nas crenças dos pacientes sobre sua própria mente e cognição (metacognição). Ele explica como padrões disfuncionais de pensamento e autoconsciência podem levar e manter FMDs e treina pacientes para conscientemente (re)-focalizar sua atenção longe de processos mentais desagradáveis ​​ou perturbadores. Foi estabelecido com sucesso em um estudo piloto conduzido no local do estudo dos investigadores (University Clinic Schleswig-Holstein = UKSH) para o tratamento de pacientes com síndrome de Gilles de la Tourette. O NPT é baseado no retreinamento do movimento físico, demonstrando que o movimento normal é (pelo menos em partes) possível, para facilitar a confiança do paciente em sua própria capacidade de movimento.

É importante ressaltar que os pacientes com FMD têm potencial para uma recuperação completa se for aplicado tratamento suficiente. Portanto, espera-se que as abordagens terapêuticas do ensaio clínico, se bem-sucedidas, tenham um impacto imediato e forte no atendimento de pacientes com febre aftosa, incluindo uma melhoria na qualidade de vida e redução dos encargos do sistema de saúde. Este último é particularmente relevante na atual pandemia da doença de coronavírus 19 (COVID-19), uma vez que a incidência de febre aftosa aumenta com as crises sociais. Isso é, pelo menos em parte, explicado pelo fato de que o medo e a incerteza são conhecidos por aumentar a incidência de distúrbios neuropsiquiátricos, incluindo FMDs.

Justificativa dos Aspectos do Desenho Os resultados do estudo piloto de viabilidade proposto fornecerão informações importantes sobre o tamanho do efeito NPT e combinado NPT/MCT para os cálculos de poder e tamanho da amostra de um estudo confirmatório multicêntrico subsequentemente planejado. Além disso, a aceitação das intervenções pelos pacientes será investigada no estudo de viabilidade proposto. De acordo com o feedback dos pacientes, será possível a adaptação das intervenções para um ensaio confirmatório subsequente.

Cálculos do tamanho da amostra/poder propostos O tamanho da amostra foi calculado com o objetivo de garantir que o efeito das intervenções possa ser estimado com precisão suficiente. Para tanto, o efeito é baseado na mudança individual nos escores motores entre o início e após doze meses. Com base nos dados do único estudo com escores individuais de pacientes publicados (PMDRS) antes e depois da terapia cognitivo-comportamental, pode-se esperar uma diminuição dos escores após a intervenção com uma média (delta) de -26,87 e SD (delta) de 18,58. A partir disso, pode-se estimar que um tamanho de amostra de 19 pacientes é suficiente para garantir que o intervalo de confiança de 95% desse delta médio não seja maior que +/- 50% do DP dos escores basais, o que significa que uma mudança no os escores pré e pós-intervenção podem ser estimados com precisão de +/- 0,5 DP com uma probabilidade de 95%. Dado que os efeitos devem ser estimados em ambos os grupos de tratamento e comparados entre si, 19 pacientes precisam estar disponíveis para análise em cada grupo. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando nQuery.

Cumprimento/taxa de perda de acompanhamento Os investigadores identificaram seis estudos usando fisioterapia e sete estudos aplicando psicoterapia que relataram taxas de exclusão durante a avaliação de elegibilidade e taxas de abandono das visitas de acompanhamento. Devido a esta informação, os investigadores calcularam uma taxa média de perda de acompanhamento de cerca de 19% e taxas de exclusão durante a avaliação de elegibilidade de 33%. Portanto, os pesquisadores planejam inscrever 61 pacientes e randomizar 46 pacientes nos dois grupos. De acordo com as taxas de abandono, isso nos deixará com 19 pacientes por grupo a serem analisados

Análise Estatística Todas as análises serão realizadas para fins descritivos. Para endpoints primários e secundários, as diferenças entre os grupos de intervenção serão estimadas com os respectivos intervalos de confiança para cada período de acompanhamento. Para todas as variáveis ​​restantes, os parâmetros de localização e variação serão estimados dependendo de sua escala de medição. As análises dos endpoints primários e secundários serão realizadas tanto em populações com intenção de tratar quanto por protocolo.

Neste estudo de viabilidade, nenhum valor faltante será imputado e nenhuma análise intermediária está planejada.

Os resultados deste estudo de viabilidade serão usados ​​para cálculos de tamanho de efeito para um estudo confirmatório multicêntrico subseqüente. Todas as análises estatísticas foram e serão realizadas no Instituto de Biometria e Estatística Médica da Universidade de Lübeck.

Garantia de qualidade, segurança, monitoramento e revisão de dados As medidas de garantia de qualidade e segurança serão realizadas por um associado de pesquisa clínica altamente qualificado no Centro de Ensaios Clínicos Lübeck (ZKS). Eles incluirão monitoramento clínico baseado em risco no local de acordo com a diretriz ICH-GCP (E6) e procedimentos operacionais padrão (SOPs) escritos da rede ZKS para garantir os direitos dos pacientes, a segurança dos pacientes e a confiabilidade dos resultados do estudo. De acordo com esses POPs, as atividades de monitoramento serão definidas em um manual de monitoramento antes do início do ensaio.

Para iniciar o estudo, os dois locais de teste serão visitados por um associado de pesquisa clínica do ZKS Lübeck. Durante o estudo em andamento, os locais serão visitados novamente pelo menos duas vezes para verificar os consentimentos informados e os dados-chave definidos de todos os pacientes. Devido ao baixo risco das duas intervenções, os arquivos dos pacientes serão selecionados aleatoriamente para eventos adversos graves e adversos. Dentro do quadro de verificação de dados de origem (SVD) durante o estudo, os formulários de relato de caso, os autoquestionários dos pacientes e as classificações clínicas serão verificados dentro de um número definido de pacientes durante as duas visitas no local. No final do ensaio clínico, os dois locais serão fechados por uma visita de encerramento.