Terapia metapoznawcza i neurofizjoterapia jako leczenie funkcjonalnych zaburzeń ruchowych (ReMAP-FMD)

Projekt badania Proponowane badanie pilotażowe wykonalności klinicznej obejmuje dwie grupy interwencyjne. Pacjenci z funkcjonalnymi zaburzeniami ruchu (FMD) zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup. Pacjenci z grupy interwencyjnej otrzymają 10-tygodniową neurofizjoterapię (NPT), a pacjenci z grupy interwencyjnej II połączenie NPT i terapii metapoznawczej (MCT).

Częstotliwość i zakres wizyt próbnych Podczas wizyty przesiewowej przed udziałem w badaniu klinicznym wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie kwalifikacyjnej z zastosowaniem kryteriów włączenia i wyłączenia oraz otrzymają informacje umożliwiające uzyskanie świadomej zgody. Jeśli kwalifikują się, pacjenci są losowo przydzielani do dwóch różnych grup. Podczas badania wyjściowego uzyskuje się informacje społeczno-demograficzne (wiek, płeć, wykształcenie, stan rodzinny itp.) oraz historię medyczną (wiek zachorowania, czas trwania choroby, potencjalne czynniki wyzwalające, choroby współistniejące, wcześniejsze terapie itp.). Na początku badania, natychmiast po zakończeniu interwencji oraz podczas wizyt kontrolnych po trzech, sześciu i 12 miesiącach, badacze będą korzystać ze standardowego protokołu wideo, który zapewnia spójne badanie zaburzenia ruchowego zgodnie ze standardowym protokołem instrukcji wideo. Pozwala na zaślepioną, obiektywną ocenę wideo objawów pacjentów podczas wszystkich pięciu wizyt badawczych przez badaczy, którzy pozostaną ślepi na status leczenia pacjenta. Obaj mają duże doświadczenie w projektowaniu, prowadzeniu i analizie wideorecenzji zaburzeń ruchu. Ocenią nasilenie objawów, stosując kliniczne skale oceny i kwestionariusze dla pacjentów z funkcjonalnymi zaburzeniami ruchu. Wizyta wyjściowa potrwa dwie godziny, a wizyty pooperacyjne i kontrolne będą trwały godzinę.

Problem medyczny i znaczenie Pacjenci z FMD zgłaszają się z różnymi nieprawidłowymi ruchami, takimi jak drżenie czynnościowe, dystonia, mioklonie lub zaburzenia chodu, a często także z innymi objawami sugerującymi zajęcie układu nerwowego. FMD są niezgodne z objawami i oznakami dobrze zdefiniowanych zaburzeń neurologicznych i nie są związane z nieprawidłowościami strukturalnymi układu nerwowego. Co ważne, zaburzenia FMD można wiarygodnie zdiagnozować klinicznie na podstawie charakterystycznych objawów, w tym niezgodności objawów dotyczących anatomii i fizjologii, zmiennej fenomenologii, zależności uwagi, tj. Zatem FMD nie jest diagnozą wykluczającą. Chociaż FMD określano jako „psychogenne” lub „zaburzenie ruchu konwersyjnego”, co sugeruje psychopatologię jako warunek wstępny, wysoki odsetek pacjentów w rzeczywistości nie ma współistniejących chorób psychicznych.

Poziom dystresu, niesprawności i chroniczności objawów u pacjentów z FMD jest porównywalny lub nawet wyższy niż u pacjentów z określonymi zaburzeniami neurologicznymi. FMD są bardzo powszechne i wraz z innymi zaburzeniami ze spektrum funkcjonalnych zaburzeń neurologicznych (FND) stanowią do jednej trzeciej nowych skierowań do klinik neurologicznych. Ich rozpowszechnienie w prywatnych gabinetach neurologicznych wynosi około 16% i jest prawie tak wysokie, jak pacjentów z bólami głowy (19%) czy padaczką (14%). FMD stanowią do 20% pacjentów przyjmowanych w poradniach zaburzeń ruchu. Jednak schemat opieki nad tymi pacjentami jest wysoce niespójny i większość pacjentów czuje się niezadowolona z otrzymanego leczenia.

Jednym z powodów tego niezadowalającego scenariusza, który ma również poważny wpływ na niemiecki system opieki zdrowotnej, jest brak ogólnie przyjętych wytycznych terapeutycznych dla pacjentów z FND. Często pacjenci są kierowani od jednego specjalisty do drugiego, a ani neurolog, ani psychiatra nie podejmują długoterminowej opieki nad tymi pacjentami z powodu braku zwalidowanych strategii leczenia. Pacjenci zazwyczaj szukają porad u różnych specjalistów i często poddawani są niepotrzebnym, kosztownym procedurom diagnostycznym, które mogą wiązać się z powikłaniami. Prowadzi to do kolejnych skierowań, niepotrzebnego wykorzystywania cennych zasobów systemu opieki zdrowotnej i wtórnych zachorowań jatrogennych. Szkockie badanie objawów neurologicznych wykazało, że pacjenci cierpiący na FND generują bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej w wysokości około 11,3 miliona funtów rocznie w Szkocji. Badanie przeprowadzone w USA oszacowało bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej pacjentów z FND w USA na około 256 miliardów dolarów. W porównaniu z innymi zaburzeniami neurologicznymi, pacjenci z FND wymagają nie tylko znacznie większej liczby wizyt w ramach opieki podstawowej, specjalistycznej i doraźnej, ale także ambulatoryjnej i stacjonarnej.

Dlatego pilnie potrzebne są strategie leczenia spełniające potrzeby pacjentów z FMD. Jednak znalezienie skutecznego leczenia komplikuje fakt, że objawy kliniczne FMD są wysoce niejednorodne. Co ciekawe, ostatnie badania neurofizjologiczne sugerują wspólny mechanizm leżący u podstaw choroby u pacjentów z FMD. Na przykład w paradygmacie dyskryminacji czasowej pacjenci z FMD mieli zmniejszone wskaźniki dryfu, co wskazywało na uogólniony deficyt w przetwarzaniu informacji. Ponadto pacjenci z FMD wykazali znaczące zmniejszenie fizjologicznego osłabienia generowanych przez siebie bodźców percepcyjnych, odzwierciedlające zmienione poczucie sprawstwa, prawdopodobnie w wyniku nieprawidłowej alokacji zasobów uwagi, co może również wyjaśniać, dlaczego dobrowolne ruchy nie są doświadczane jako takie. Koncepcyjnie wymaga to podejścia terapeutycznego, w którym trenowane jest ponowne skupienie uwagi. Pod tym względem MCT i NPT są obiecującymi opcjami leczenia. MCT, jako forma terapii poznawczo-behawioralnej, koncentruje się na przekonaniach pacjentów na temat ich własnego umysłu i poznania (metapoznanie). Wyjaśnia, w jaki sposób dysfunkcyjne wzorce myślenia i samoświadomości mogą prowadzić do i utrzymywać FMD, a także szkoli pacjentów, aby świadomie (ponownie) skupiali swoją uwagę z dala od nieprzyjemnych lub niepokojących procesów umysłowych. Został pomyślnie ustalony w badaniu pilotażowym przeprowadzonym w ośrodku badawczym badaczy (Klinika Uniwersytecka w Szlezwiku-Holsztynie = UKSH) w leczeniu pacjentów z zespołem Gillesa de la Tourette'a. NPT opiera się na przekwalifikowaniu ruchu fizycznego poprzez wykazanie, że normalny ruch jest (przynajmniej częściowo) możliwy, aby zwiększyć zaufanie pacjentów do ich własnych możliwości ruchowych.

Co ważne, pacjenci z FMD mają szansę na pełne wyleczenie, jeśli zastosuje się odpowiednie leczenie. W związku z tym oczekuje się, że podejście terapeutyczne zastosowane w badaniu klinicznym, jeśli zakończy się sukcesem, będzie miało natychmiastowy i silny wpływ na opiekę nad pacjentami z FMD, w tym poprawę jakości życia i zmniejszenie obciążeń systemu opieki zdrowotnej. To ostatnie jest szczególnie istotne w obecnej pandemii koronawirusa 19 (COVID-19), biorąc pod uwagę fakt, że częstość występowania pryszczycy rośnie wraz z kryzysami społecznymi. Można to przynajmniej częściowo wytłumaczyć faktem, że strach i niepewność zwiększają częstość występowania zaburzeń neuropsychiatrycznych, w tym pryszczycy.

Uzasadnienie aspektów projektowych Wyniki proponowanego pilotażowego studium wykonalności dostarczą ważnych informacji na temat NPT i połączonej wielkości efektu NPT/MCT do obliczeń mocy i wielkości próby planowanego następnie wieloośrodkowego badania potwierdzającego. Ponadto akceptacja interwencji przez pacjentów zostanie zbadana w proponowanym studium wykonalności. Zgodnie z opiniami pacjentów możliwe będzie dostosowanie interwencji do kolejnego badania potwierdzającego.

Proponowana wielkość próby / Obliczenia mocy Wielkość próby została obliczona w celu zapewnienia, że ​​efekt interwencji może zostać oszacowany z wystarczającą precyzją. W tym celu efekt opiera się na indywidualnej zmianie wyników motorycznych między wartością wyjściową i po dwunastu miesiącach. Na podstawie danych z jedynego badania, w którym opublikowano indywidualne oceny pacjentów (PMDRS) przed i po terapii poznawczo-behawioralnej, można spodziewać się spadku punktacji po interwencji ze średnią (delta) -26,87 i SD(delta) 18,58. Na tej podstawie można oszacować, że wielkość próby 19 pacjentów jest wystarczająca, aby zapewnić, że 95% przedział ufności tej średniej delty nie jest szerszy niż +/- 50% odchylenia standardowego wyników wyjściowych, co oznacza, że ​​zmiana wyniki przed i po interwencji można oszacować z dokładnością +/- 0,5 odchylenia standardowego z prawdopodobieństwem 95%. Biorąc pod uwagę, że efekty mają być oszacowane w obu leczonych grupach i porównane ze sobą, 19 pacjentów musi być dostępnych do analizy w każdej grupie. Obliczenie wielkości próby przeprowadzono za pomocą nQuery.

Zgodność/Wskaźnik utraty w wyniku obserwacji Badacze zidentyfikowali sześć badań wykorzystujących fizjoterapię i siedem badań stosujących psychoterapię, w których odnotowano wskaźniki wykluczenia podczas oceny kwalifikowalności i wskaźniki rezygnacji z wizyt kontrolnych. Dzięki tym informacjom badacze obliczyli średni wskaźnik utraty w okresie obserwacji wynoszący około 19% i wskaźniki wykluczenia podczas oceny kwalifikowalności na poziomie 33%. Dlatego badacze planują zapisać 61 pacjentów i losowo przydzielić 46 pacjentów do dwóch grup. Zgodnie ze wskaźnikami rezygnacji, pozostawi to nam 19 pacjentów na grupę do analizy

Analiza statystyczna Wszystkie analizy będą wykonywane w celach opisowych. W przypadku pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych różnice między grupami interwencyjnymi zostaną oszacowane wraz z towarzyszącymi im przedziałami ufności dla każdego czasu obserwacji. Dla wszystkich pozostałych zmiennych zostaną oszacowane parametry lokalizacji i zmienności w zależności od ich skali pomiarowej. Analizy pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych zostaną przeprowadzone zarówno w populacjach z zamiarem leczenia, jak i populacjach zgodnych z protokołem.

W tym studium wykonalności żadne brakujące wartości nie zostaną przypisane i nie planuje się żadnych analiz pośrednich.

Wyniki tego studium wykonalności zostaną wykorzystane do obliczeń wielkości efektu dla kolejnego wieloośrodkowego badania potwierdzającego. Wszystkie analizy statystyczne były i będą wykonywane w Instytucie Biometrii Medycznej i Statystyki Uniwersytetu w Lubece.

Zapewnienie jakości, bezpieczeństwo, monitorowanie i przegląd danych Środki zapewnienia jakości i bezpieczeństwa będą wykonywane przez wysoko wykwalifikowanego współpracownika badań klinicznych w Centrum Badań Klinicznych w Lubece (ZKS). Obejmą one monitoring kliniczny na miejscu w oparciu o ryzyko zgodnie z wytycznymi ICH-GCP (E6) oraz pisemnymi standardowymi procedurami operacyjnymi (SOP) sieci ZKS w celu zapewnienia praw pacjentów, bezpieczeństwa pacjentów i wiarygodności wyników badań. Zgodnie z tymi SOP, działania monitorujące zostaną określone w podręczniku monitorowania przed rozpoczęciem badania.

Aby zainicjować badanie, dwa ośrodki badawcze zostaną odwiedzone przez współpracownika ds. badań klinicznych ZKS Lübeck. Podczas trwającego badania ośrodki będą ponownie odwiedzane co najmniej dwukrotnie w celu sprawdzenia świadomych zgód i zdefiniowanych kluczowych danych wszystkich pacjentów. Ze względu na niskie ryzyko obu interwencji, akta pacjentów będą losowo sprawdzane pod kątem działań niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych. W ramach weryfikacji danych źródłowych (SVD) podczas badania, w ramach dwóch wizyt na miejscu, na określonej liczbie pacjentów zostaną sprawdzone formularze opisów przypadków, kwestionariusze własne pacjentów oraz oceny kliniczne. Po zakończeniu badania klinicznego oba ośrodki zostaną zamknięte wizytą zamykającą.