元认知疗法和神经物理疗法作为功能性运动障碍的治疗 (ReMAP-FMD)

试验设计 拟议的临床可行性试点研究包含两个干预组。 患有功能性运动障碍 (FMD) 的患者将被随机分为两组。 干预组 I 的患者将接受 10 周的神经物理治疗 (NPT)，干预组 II 的患者将接受 NPT 和元认知疗法 (MCT) 的组合。

试验访问的频率和范围 在参与临床试验之前的筛选访问中，将通过应用纳入和排除标准评估所有患者的资格，并将提供信息以获得知情同意。 如果符合条件，患者将被随机分配到两个不同的组。 在基线检查中，获得社会人口统计信息（年龄、性别、教育、家庭状况等）和病史（发病年龄、病程、潜在触发因素、合并症、既往治疗等）。 在基线、干预完成后以及三个月、六个月和 12 个月的随访中，研究人员将使用标准化视频协议，确保根据标准化视频指导指令协议对运动障碍进行一致检查。 它允许研究人员在所有五次研究访问中对患者的症状进行盲法、客观的视频评级，这些研究人员将对患者的治疗状况保持不知情。 两人在运动障碍视频分级的设计、执行和分析方面都有丰富的经验。 他们将通过对功能性运动障碍患者应用临床评定量表和问卷调查来评估症状的严重程度。 基线访问需要两个小时，干预后访问和后续访问将各持续一小时。

医学问题和相关性 FMD 患者表现出不同的异常运动，例如功能性震颤、肌张力障碍、肌阵挛或步态障碍，通常还有提示神经系统受累的其他症状和体征。 FMD 与明确定义的神经系统疾病的症状和体征不相容，并且与神经系统的结构异常无关。 重要的是，可以根据特征性体征在临床上可靠地诊断口蹄疫疾病，包括解剖学和生理学症状的不一致、多变的现象学、注意力依赖性，即注意力分散、夹带和其他特定体征，例如胡佛征。 因此，FMD 不是排除性诊断。 尽管 FMD 被称为“心因性”或“转换运动障碍”，表明精神病理学是先决条件，但实际上很大一部分患者没有精神疾病。

FMD 患者的痛苦、残疾和症状慢性化程度与确定的神经系统疾病患者相当，甚至更高。 FMD 非常常见，与功能性神经障碍 (FND) 范围内的其他疾病一起，占神经科诊所新转诊病例的三分之一。 他们在私人神经病学实践中的患病率约为 16%，几乎与头痛 (19%) 或癫痫 (14%) 患者一样高。 在运动障碍诊所就诊的患者中，FMD 占高达 20%。 然而，这些患者的护理模式非常不一致，大多数患者对他们接受的治疗感到不满意。

这种不尽如人意的情况也严重影响了德国医疗保健系统，原因之一是没有普遍接受的 FND 患者治疗指南。 通常，由于缺乏经过验证的治疗策略，患者会从一位专科医生转诊到另一位专科医生，而神经科医生和精神科医生都不会为这些患者提供长期护理。 患者通常会向不同的专家寻求建议，并且经常接受可能与并发症相关的不必要的、成本高的诊断程序。 这导致进一步转诊、不必要地使用宝贵的医疗保健系统资源和继发性医源性发病率。 苏格兰神经症状研究表明，患有 FND 的患者每年在苏格兰造成的直接医疗保健费用约为 1130 万英镑。 美国的一项研究估计，美国 FND 患者的直接医疗费用约为 2560 亿美元。 与其他神经系统疾病相比，FND 患者不仅需要更多的初级、专科和急诊就诊，还需要住院和门诊管理。

因此，迫切需要满足口蹄疫患者需求的治疗策略。 然而，由于 FMD 的临床症状具有高度异质性，因此寻找有效的治疗方法很复杂。 有趣的是，最近的神经生理学研究表明 FMD 患者有共同的潜在疾病机制。 例如，在时间歧视范式中，FMD 患者的漂移率降低，指向信息处理中的普遍缺陷。 此外，FMD 患者表现出自我产生的知觉刺激的生理衰减显着减少，这反映了代理感的改变，这可能是注意力资源分配异常的结果，这也可以解释为什么没有经历过自主运动。 从概念上讲，这需要治疗方法，其中训练注意力重新聚焦。 在这方面，MCT 和 NPT 是有前途的治疗选择。 MCT 作为一种认知行为疗法，侧重于患者对自己的思想和认知（元认知）的信念。 它解释了功能失调的思维模式和自我意识如何导致和维持口蹄疫，并训练患者有意识地（重新）将注意力集中在不愉快或令人不安的心理过程上。 它已在研究人员研究地点（大学诊所 Schleswig-Holstein = UKSH）进行的一项试点研究中成功建立，用于治疗 Gilles de la Tourette 综合征患者。 NPT 基于身体运动再训练，通过证明正常运动（至少部分）是可能的，以促进患者对自己的运动能力的信心。

重要的是，如果应用足够的治疗，FMD 患者有可能完全康复。 因此，临床试验的治疗方法如果成功，预计将对 FMD 患者的护理产生直接而强烈的影响，包括改善生活质量和减轻医疗保健系统的负担。 后者在当前的冠状病毒病 19 (COVID-19) 大流行中尤为重要，因为已知口蹄疫的发病率会随着社会危机而上升。 至少部分原因在于，众所周知，恐惧和不确定性会增加包括口蹄疫在内的神经精神疾病的发病率。

设计方面的理由 拟议的可行性试点研究的结果将为随后计划的多中心验证性试验的功效和样本量计算提供有关 NPT 和组合 NPT/MCT 效应大小的重要信息。 此外，拟议的可行性研究将调查患者对干预措施的接受程度。 根据患者的反馈，将有可能针对后续的验证性试验调整干预措施。

建议的样本量/功效计算 计算样本量的目的是确保可以足够精确地估计干预措施的效果。 为此，效果基于基线和十二个月后运动分数的个体变化。 根据唯一一项在认知行为治疗前后公布个体患者评分 (PMDRS) 的研究数据，干预后的评分预计会下降，均值 (delta) 为 -26.87，SD (delta) 为 18.58。 据此，可以估计 19 名患者的样本量足以确保此平均增量的 95% 置信区间不宽于基线评分标准差的 +/- 50%，这意味着干预前后的评分可以估计为 +/- 0.5 SD 的准确度，概率为 95%。 鉴于要评估两个治疗组的效果并相互比较，每组需要 19 名患者进行分析。 使用 nQuery 执行样本量计算。

依从性/失访率 研究人员确定了六项使用物理疗法的研究和七项应用心理疗法的研究，这些研究报告了在资格评估期间的排除率和后续访问的退出率。 由于这些信息，研究人员计算出平均失访率约为 19%，在资格评估期间的排除率为 33%。 因此，研究人员计划招募 61 名患者，并在两组中随机分配 46 名患者。 根据退出率，这将使我们每组有 19 名患者需要分析

统计分析将进行所有分析以用于描述性目的。 对于主要和次要终点，干预组之间的差异将根据每个随访时间的相关置信区间进行估计。 对于所有剩余的变量，位置和变化参数将根据它们的测量尺度进行估计。 主要和次要终点的分析将在意向治疗人群和符合方案人群中进行。

在此可行性研究中，不会估算任何缺失值，也不会计划进行中期分析。

该可行性研究的结果将用于后续多中心验证性试验的效应量计算。 所有统计分析已经并将在吕贝克大学医学生物统计学研究所完成。

质量保证、安全、监测和数据审查 质量保证和安全措施将由吕贝克临床试验中心 (ZKS) 的高素质临床研究助理完成。 它们将包括根据 ICH-GCP 指南 (E6) 和 ZKS 网络的书面标准操作程序 (SOP) 进行的基于风险的临床现场监测，以确保患者的权利、患者的安全和试验结果的可靠性。 根据这些 SOP，在开始试验之前，将在监测手册中定义监测活动。

为了启动这项研究，ZKS 吕贝克的一名临床研究助理将访问这两个试验地点。 在正在进行的试验期间，将再次访问站点至少两次，以检查所有患者的知情同意和定义的关键数据。 由于这两种干预措施的风险较低，将随机筛选患者档案中的不良事件和严重不良事件。 在试验期间的源数据验证 (SVD) 框架内，病例报告表、患者的自我问卷和临床评分将在两次现场访问期间在规定数量的患者中进行检查。 在临床试验结束时，这两个站点将通过关闭访问关闭。