기능적 운동장애 치료를 위한 메타인지치료와 신경물리치료 (ReMAP-FMD)

시험 설계 제안된 임상 타당성 파일럿 연구에는 두 개의 개입 그룹이 포함됩니다. 기능적 운동 장애(FMD) 환자는 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다. 개입 그룹 I의 환자는 10주간 신경 물리 치료(NPT)를 받고 개입 그룹 II의 환자는 NPT와 메타인지 요법(MCT)의 조합을 받게 됩니다.

시험 방문의 빈도 및 범위 임상 시험에 참여하기 전 스크리닝 방문에서 모든 환자는 포함 및 제외 기준을 적용하여 적격성에 대해 평가되고 정보에 입각한 동의를 얻기 위한 정보가 제공됩니다. 자격이 있는 경우 환자는 두 그룹으로 무작위 배정됩니다. 기본 검사에서 사회 인구학적 정보(연령, 성별, 교육, 가족 상태 등) 및 병력(발병 연령, 질병 지속 기간, 잠재적 트리거, 동반 질환, 이전 치료 등)을 얻습니다. 기준선에서 개입 완료 직후와 3개월, 6개월 및 12개월 후속 방문에서 조사관은 표준화된 비디오 안내 지침 프로토콜에 따라 운동 장애의 일관된 검사를 보장하는 표준화된 비디오 프로토콜을 사용합니다. 그것은 환자의 치료 상태에 대해 맹검 상태를 유지하는 연구자에 의한 5번의 연구 방문 모두에서 환자의 증상에 대한 눈가림되고 객관적인 비디오 평가를 허용합니다. 둘 다 운동 장애 비디오 등급의 설계, 수행 및 분석에 대한 광범위한 경험을 가지고 있습니다. 그들은 기능적 운동 장애가 있는 환자에게 임상 평가 척도와 설문지를 적용하여 증상의 심각도를 평가합니다. 기본 방문은 2시간이 소요되며 중재 후 및 후속 방문은 각각 1시간 동안 지속됩니다.

의학적 문제 및 관련성 FMD 환자는 기능적 떨림, 근긴장이상, 근간대성 근경련 또는 보행 장애와 같은 다양한 비정상적인 움직임과 종종 신경계의 침범을 암시하는 다른 증상 및 징후를 나타냅니다. FMD는 잘 정의된 신경 장애의 증상 및 징후와 양립할 수 없으며 신경계의 구조적 이상과 관련이 없습니다. 중요하게도 FMD 장애는 해부학 및 생리학에 관한 증상의 부조화, 다양한 현상학, 주의 의존성, 즉 산만 증가, 동조 및 기타 특정 징후(예: 후버 징후)를 포함하는 특징적인 징후를 기반으로 임상적으로 확실하게 진단할 수 있습니다. 따라서 FMD는 배제 진단이 아닙니다. FMD는 "심인성" 또는 "전환 운동 장애"로 언급되어 정신 병리학을 전제 조건으로 제시하지만 실제로는 정신과 동반 질환이 없는 환자의 비율이 높습니다.

FMD 환자의 고통, 장애 및 증상의 만성화 수준은 정의된 신경학적 장애가 있는 환자와 비슷하거나 훨씬 더 높습니다. FMD는 매우 흔하며 기능적 신경 장애(FND) 스펙트럼의 다른 장애와 함께 신경과 클리닉에서 볼 수 있는 새로운 의뢰의 최대 1/3을 차지합니다. 사설 신경과 진료에서의 유병률은 약 16%이며 거의 두통(19%) 또는 간질(14%) 환자만큼 높습니다. FMD는 운동 장애 클리닉에서 볼 수 있는 환자의 최대 20%를 차지합니다. 그러나 이러한 환자의 치료 패턴은 매우 일관성이 없으며 대부분의 환자는 자신이 받는 치료에 불만을 느낍니다.

독일 의료 시스템에도 심각한 영향을 미치고 있는 이 만족스럽지 못한 시나리오의 한 가지 이유는 FND 환자에 대해 일반적으로 허용되는 치료 지침이 없기 때문입니다. 종종 환자는 검증된 치료 전략의 부족으로 인해 신경과 전문의나 정신과 의사가 이러한 환자에 대한 장기 치료를 맡지 않고 한 전문의에서 다른 전문의로 의뢰됩니다. 환자는 일반적으로 다른 전문가의 조언을 구하고 합병증과 관련될 수 있는 불필요하고 비용 집약적인 진단 절차를 받는 경우가 많습니다. 이로 인해 추가 의뢰, 귀중한 의료 시스템 자원의 불필요한 사용 및 이차적인 의원성 이환율이 발생합니다. 스코틀랜드 신경학적 증상 연구는 FND로 고통받는 환자가 스코틀랜드에서 연간 약 1,130만 파운드의 직접적인 의료 비용을 발생시키는 것으로 나타났습니다. 미국의 한 연구는 미국에서 FND 환자의 직접적인 의료 비용을 약 2,560억 달러로 추산했습니다. 다른 신경 장애와 비교하여 FND 환자는 훨씬 더 많은 일차, 전문 및 응급 치료 방문뿐만 아니라 입원 및 외래 환자 클리닉 관리를 요구합니다.

따라서 FMD 환자의 요구에 맞는 치료 전략이 절실히 필요하다. 그러나 효과적인 치료법을 찾는 것은 FMD의 임상 증상이 매우 이질적이라는 사실로 인해 복잡합니다. 흥미롭게도 최근의 신경생리학적 연구는 FMD 환자들에게 공통적인 근본적인 질병 메커니즘을 제안합니다. 예를 들어, 시간적 차별 패러다임에서 FMD 환자는 정보 처리의 일반화된 결함을 가리키는 드리프트 비율이 감소했습니다. 또한, FMD 환자는 변경된 주체 감각을 반영하는 자체 생성 지각 자극의 생리적 감쇠가 상당히 감소하는 것으로 나타났으며, 이는 아마도 주의력 자원의 비정상적인 할당의 결과일 수 있으며, 이는 자발적 움직임이 그렇게 경험되지 않는 이유를 설명할 수도 있습니다. 개념적으로 이것은 주의 재집중이 훈련되는 치료적 접근을 요구합니다. 이와 관련하여 MCT와 NPT는 유망한 치료 옵션입니다. 인지 행동 요법의 한 형태인 MCT는 환자가 자신의 마음과 인지(메타인지)에 대해 믿는 것에 초점을 맞춥니다. 그것은 사고와 자기 인식의 역기능 패턴이 FMD로 이어지고 유지될 수 있는 방법을 설명하고 환자가 불쾌하거나 불안한 정신 과정에서 주의를 의식적으로 (재)집중하도록 훈련합니다. Gilles de la Tourette 증후군 환자의 치료를 위해 연구자의 연구 현장(University Clinic Schleswig-Holstein = UKSH)에서 수행된 파일럿 연구에서 성공적으로 확립되었습니다. NPT는 정상적인 움직임이 (적어도 부분적으로는) 가능함을 보여줌으로써 환자가 자신의 움직임 능력에 대한 자신감을 가질 수 있도록 함으로써 신체 움직임 재훈련을 기반으로 합니다.

중요한 것은 FMD 환자가 충분한 치료를 받으면 완전히 회복될 가능성이 있다는 것입니다. 따라서 임상시험의 치료적 접근이 성공한다면 삶의 질 향상, 의료시스템 부담 경감 등 구제역 환자의 치료에 즉각적이고 강력한 영향을 미칠 것으로 기대된다. 후자는 FMD의 발병률이 사회적 위기와 함께 증가하는 것으로 알려져 있다는 점에서 현재 코로나바이러스 질병 19(COVID-19) 대유행과 특히 관련이 있습니다. 이것은 적어도 부분적으로 두려움과 불확실성이 FMD를 포함한 신경 정신 장애의 발병률을 증가시키는 것으로 알려져 있다는 사실에 의해 설명됩니다.

설계 측면의 정당화 제안된 타당성 파일럿 연구의 결과는 NPT 및 이후에 계획된 다기관 확증 시험의 검정력 및 표본 크기 계산을 위한 NPT/MCT 결합 효과 크기에 대한 중요한 정보를 제공할 것입니다. 또한 제안된 타당성 조사에서 중재에 대한 환자의 수용 여부를 조사할 것입니다. 환자의 피드백에 따라 후속 확증 시험을 위한 개입의 조정이 가능할 것입니다.

제안된 표본 크기/ 검정력 계산 중재의 효과를 충분히 정확하게 추정할 수 있도록 하기 위해 표본 크기를 계산했습니다. 이를 위해 효과는 기준선과 12개월 후 운동 점수의 개별적인 변화를 기반으로 합니다. 인지 행동 치료 전후에 개별 환자 점수(PMDRS)가 발표된 유일한 연구의 데이터를 기반으로 중재 후 점수 감소는 -26.87의 평균(델타) 및 18.58의 SD(델타)로 예상할 수 있습니다. 이로부터 19명의 환자의 표본 크기는 이 평균 델타의 95% 신뢰 구간이 기준선 점수의 SD의 +/- 50%보다 넓지 않도록 보장하기에 충분하다고 추정할 수 있습니다. 중재 전후 점수는 95%의 확률로 +/- 0.5 SD 정확도로 추정할 수 있습니다. 두 치료군에서 효과를 추정하고 서로 비교해야 한다는 점을 감안할 때 모든 군에서 19명의 환자가 분석에 사용할 수 있어야 합니다. 샘플 크기 계산은 nQuery를 사용하여 수행되었습니다.

순응도/추적 손실률 조사자들은 물리 요법을 사용한 6건의 연구와 심리 요법을 적용한 7건의 연구에서 적격성 평가 중 배제율과 후속 방문에서 중도 탈락률을 보고한 것을 확인했습니다. 이 정보로 인해 조사관은 약 19%의 후속 조치에 대한 평균 손실률과 33%의 적격성 평가 중 배제율을 계산했습니다. 따라서 연구자들은 61명의 환자를 등록하고 두 그룹에 걸쳐 46명의 환자를 무작위 배정할 계획입니다. 탈락률에 따르면, 분석할 그룹당 19명의 환자가 남게 됩니다.

통계 분석 모든 분석은 설명 목적으로 수행됩니다. 1차 및 2차 종료점의 경우 중재 그룹 간의 차이는 모든 추적 시간에 대한 신뢰 구간과 함께 추정됩니다. 나머지 모든 변수에 대해 위치 및 변동 매개변수는 측정 척도에 따라 추정됩니다. 1차 및 2차 종료점의 분석은 치료 의도 및 프로토콜별 모집단 모두에서 수행됩니다.

이 타당성 조사에서는 누락된 값이 귀속되지 않으며 중간 분석도 계획되지 않습니다.

이 타당성 연구의 결과는 후속 다기관 확증 시험을 위한 효과 크기 계산에 사용될 것입니다. 모든 통계 분석은 Lübeck 대학의 의료 생체 측정 및 통계 연구소에서 수행되었으며 수행될 예정입니다.

품질 보증, 안전, 모니터링 및 데이터 검토 품질 보증 및 안전 측정은 Center for Clinical Trials Lübeck(ZKS)의 높은 자격을 갖춘 임상 연구 동료가 수행합니다. 여기에는 환자의 권리, 환자의 보안 및 시험 결과의 신뢰성을 보장하기 위해 ICH-GCP 가이드라인(E6)과 ZKS 네트워크의 서면 표준 운영 절차(SOP)에 따른 임상 현장 위험 기반 모니터링이 포함됩니다. 이러한 SOP에 따르면 모니터링 활동은 시험을 시작하기 전에 모니터링 매뉴얼에 정의됩니다.

연구를 시작하기 위해 ZKS Lübeck의 임상 연구원이 두 시험 사이트를 방문합니다. 진행 중인 시험 기간 동안 현장을 최소 2회 이상 다시 방문하여 모든 환자의 사전 동의 및 정의된 주요 데이터를 확인합니다. 두 개입의 위험이 낮기 때문에 환자 파일은 부작용 및 심각한 부작용에 대해 무작위로 선별됩니다. 시험 기간 동안 소스 데이터 확인(SVD) 프레임 내에서 증례 보고서 양식, 환자의 자체 설문지 및 임상 평가는 두 번의 현장 방문 동안 지정된 수의 환자 내에서 확인됩니다. 임상 시험이 끝나면 두 사이트는 폐쇄 방문으로 폐쇄됩니다.