Metakognitiivinen terapia ja neurofysioterapia funktionaalisten liikehäiriöiden hoitona (ReMAP-FMD)

Kokeen suunnittelu Ehdotettu kliinisen toteutettavuuden pilottitutkimus sisältää kaksi interventioryhmää. Potilaat, joilla on toiminnallisia liikehäiriöitä (FMD), satunnaistetaan kahteen ryhmään. Interventioryhmän I potilaat saavat 10 viikon neurofysioterapiaa (NPT) ja interventioryhmän II potilaat yhdistelmänä NPT:tä ja metakognitiivista terapiaa (MCT).

Tutkimuskäyntien tiheys ja laajuus Seulontakäynnillä ennen kliiniseen tutkimukseen osallistumista arvioidaan kaikkien potilaiden kelpoisuus mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella, ja heille annetaan tietoja tietoisen suostumuksen saamiseksi. Jos potilaat ovat kelvollisia, ne satunnaistetaan kahteen eri ryhmään. Perustutkimuksessa saadaan sosiaalidemografiset tiedot (ikä, sukupuoli, koulutus, perhetilanne jne.) ja sairaushistoria (ikä alkaessa, taudin kesto, mahdolliset laukaisevat tekijät, liitännäissairaudet, aiemmat hoidot jne.). Lähtötilanteessa, välittömästi toimenpiteen päätyttyä ja kolmen, kuuden ja 12 kuukauden seurantakäynneillä, tutkijat käyttävät standardoitua videoprotokollaa, joka varmistaa liikehäiriön johdonmukaisen tutkimuksen standardoidun videoohjatun ohjeprotokollan mukaisesti. Se mahdollistaa sokkoutetun, objektiivisen videoarvioinnin potilaiden oireista kaikilla tutkijoiden viidellä tutkimuskäynnillä, mikä pysyy sokeana potilaan hoitotilanteen suhteen. Molemmilla on laaja kokemus liikehäiriöiden videoluokitusten suunnittelusta, suorittamisesta ja analysoinnista. He arvioivat oireiden vakavuutta käyttämällä kliinisiä luokitusasteikkoja ja kyselylomakkeita potilaille, joilla on toimintahäiriöitä. Peruskäynti kestää kaksi tuntia ja interventio- ja seurantakäynnit kumpikin tunnin.

Lääketieteellinen ongelma ja merkitys Suu- ja sorkkatautia sairastavilla potilailla esiintyy erilaisia ​​epänormaaleja liikkeitä, kuten toiminnallista vapinaa, dystoniaa, myoklonusta tai kävelyhäiriöitä ja usein myös muita oireita ja merkkejä, jotka viittaavat hermostoon. Suu- ja sorkkatauti ei sovi yhteen tarkasti määriteltyjen neurologisten häiriöiden oireiden ja merkkien kanssa, eivätkä ne liity hermoston rakenteellisiin poikkeamiin. Tärkeää on, että suu- ja sorkkataudin häiriöt voidaan luotettavasti diagnosoida kliinisesti luonteenomaisten merkkien perusteella, mukaan lukien oireiden epäyhtenäisyys anatomian ja fysiologian suhteen, muuttuva fenomenologia, huomioriippuvuus eli lisääntynyt häiriönsietokyky, mukaansaanti ja muut erityiset merkit, esimerkiksi Hooverin merkki. Näin ollen suu- ja sorkkatauti ei ole syrjäytymisdiagnoosi. Vaikka suu- ja sorkkatautia kutsuttiin "psykogeeniseksi" tai "muutosliikehäiriöksi", mikä viittaa psykopatologiaan edellytyksenä, suurella osalla potilaista ei itse asiassa ole psykiatrisia liitännäissairauksia.

Suu- ja sorkkatautia sairastavien potilaiden ahdistuksen, vamman ja oireiden kroonistumisen taso on verrattavissa tai jopa korkeampi kuin potilailla, joilla on määritelty neurologinen sairaus. Suu- ja sorkkataudit ovat hyvin yleisiä, ja muiden funktionaalisten neurologisten häiriöiden (FND) kirjossa olevien häiriöiden ohella ne muodostavat jopa kolmanneksen uusista neurologian klinikoilla havaituista lähetteistä. Niiden yleisyys yksityisissä neurologisissa asioissa on noin 16 % ja lähes yhtä suuri kuin päänsärkypotilailla (19 %) tai epilepsiapotilailla (14 %). Suu- ja sorkkataudin osuus liikehäiriöklinikoilla havaituista potilaista on jopa 20 %. Näiden potilaiden hoitomalli on kuitenkin erittäin epäjohdonmukainen, ja useimmat potilaat ovat tyytymättömiä saamaansa hoitoon.

Yksi syy tähän epätyydyttävään skenaarioon, joka vaikuttaa vakavasti myös Saksan terveydenhuoltojärjestelmään, on se, että FND-potilaille ei ole yleisesti hyväksyttyjä hoitoohjeita. Usein potilaat ohjataan erikoislääkäriltä toiselle, jolloin neurologi tai psykiatri ei ota vastuuta näiden potilaiden pitkäaikaishoidosta validoitujen hoitostrategioiden puutteen vuoksi. Potilaat hakevat yleensä neuvoja eri asiantuntijoilta ja saavat usein tarpeettomia, kalliita diagnostisia toimenpiteitä, joihin saattaa liittyä komplikaatioita. Tämä johtaa uusiin lähetteisiin, arvokkaiden terveydenhuoltojärjestelmän resurssien tarpeettomaan käyttöön ja toissijaiseen iatrogeeniseen sairastumiseen. Scottish Neurological Symptom Study osoitti, että FND:stä kärsivät potilaat aiheuttavat Skotlannissa suoria terveydenhuoltokustannuksia noin 11,3 miljoonaa puntaa vuodessa. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan FND-potilaiden suorat terveydenhuoltokustannukset Yhdysvalloissa ovat noin 256 miljardia dollaria. Muihin neurologisiin sairauksiin verrattuna FND-potilaat tarvitsevat merkittävästi enemmän perus-, erikois- ja ensiapukäyntejä, mutta myös poliklinikalla ja poliklinikalla.

Siksi suu- ja sorkkatautipotilaiden tarpeita vastaavia hoitostrategioita tarvitaan kiireesti. Tehokkaan hoidon löytämistä vaikeuttaa kuitenkin se, että suu- ja sorkkataudin kliiniset oireet ovat erittäin heterogeeniset. Mielenkiintoista on, että viimeaikaiset neurofysiologiset tutkimukset viittaavat yhteiseen taustalla olevaan sairausmekanismiin suu- ja sorkkatautipotilailla. Esimerkiksi ajallisen syrjinnän paradigmassa suu- ja sorkkatautipotilailla oli vähentynyt ajautuminen, mikä osoitti yleistä tiedonkäsittelyn puutetta. Lisäksi suu- ja sorkkatautipotilaat vähensivät merkittävästi itse tuottamien havaintoärsykkeiden fysiologista heikkenemistä, mikä heijastaa muuttunutta tahdontunnetta, luultavasti seurausta huomioresurssien poikkeavasta jakautumisesta, mikä saattaa myös selittää, miksi vapaaehtoisia liikkeitä ei koeta sellaisenaan. Käsitteellisesti tämä vaatii terapeuttisia lähestymistapoja, joissa huomion uudelleen keskittymistä koulutetaan. Tässä suhteessa MCT ja NPT ovat lupaavia hoitovaihtoehtoja. MCT, kognitiivisen käyttäytymisterapian muoto, keskittyy potilaiden uskomuksiin omasta mielestään ja kognitiosta (metakognitio). Se selittää, kuinka epätoiminnalliset ajattelu- ja itsetietoisuusmallit voivat johtaa suu- ja sorkkatautiin ja ylläpitää niitä, ja kouluttaa potilaita tietoisesti (uudelleen) keskittämään huomionsa pois epämiellyttävistä tai häiritsevistä henkisistä prosesseista. Se on onnistuneesti vahvistettu pilottitutkimuksessa, joka tehtiin tutkijoiden tutkimuspaikalla (University Clinic Schleswig-Holstein = UKSH) Gilles de la Touretten oireyhtymää sairastavien potilaiden hoitoon. NPT perustuu fyysiseen liikkeiden uudelleenkoulutukseen osoittamalla, että normaali liikkuminen on (ainakin osin) mahdollista, mikä lisää potilaiden luottamusta omaan liikkumiskykyynsä.

Tärkeää on, että suu- ja sorkkatautipotilailla on mahdollisuus parantua täysin, jos riittävää hoitoa sovelletaan. Siksi kliinisen tutkimuksen terapeuttisilla lähestymistavoilla, jos ne onnistuvat, odotetaan olevan välitön ja voimakas vaikutus suu- ja sorkkatautipotilaiden hoitoon, mukaan lukien elämänlaadun paraneminen ja terveydenhuoltojärjestelmän taakan vähentäminen. Jälkimmäinen on erityisen tärkeä nykyisessä koronavirustauti 19 (COVID-19) -pandemiassa, koska suu- ja sorkkataudin ilmaantuvuuden tiedetään nousevan sosiaalisten kriisien myötä. Tämä selittyy ainakin osittain sillä, että pelon ja epävarmuuden tiedetään lisäävän neuropsykiatristen häiriöiden, mukaan lukien suu- ja sorkkataudit, ilmaantuvuutta.

Suunnittelunäkökohtien perustelut Ehdotetun toteutettavuuspilottitutkimuksen tulokset antavat tärkeitä tietoja NPT:stä ja yhdistetystä NPT/MCT-vaikutuksen koosta teho- ja otoskokolaskelmia varten myöhemmin suunnitellun monikeskuksen vahvistuskokeessa. Lisäksi ehdotetussa toteutettavuustutkimuksessa tutkitaan, kuinka potilaat hyväksyvät interventioita. Potilaiden palautteen mukaan interventioita voidaan mukauttaa myöhempää varmistustutkimusta varten.

Ehdotettu otoskoko / teholaskelmat Otoskoko laskettiin tarkoituksena varmistaa, että interventioiden vaikutus voidaan arvioida riittävän tarkasti. Tätä tarkoitusta varten vaikutus perustuu motoristen pisteiden yksilölliseen muutokseen lähtötilanteen ja 12 kuukauden jälkeen. Tietojen perusteella ainoasta tutkimuksesta, jossa oli julkaistu yksittäisiä potilaspisteitä (PMDRS) ennen kognitiivista käyttäytymisterapiaa ja sen jälkeen, pisteiden voidaan odottaa laskevan toimenpiteen jälkeen, jolloin keskiarvo (delta) on -26,87 ja SD (delta) 18,58. Tämän perusteella voidaan arvioida, että 19 potilaan otoskoko on riittävä varmistamaan, että tämän keskimääräisen deltan 95 %:n luottamusväli ei ole leveämpi kuin +/- 50 % peruspisteiden SD:stä, mikä tarkoittaa, että Interventiota edeltävät ja sen jälkeiset pisteet voidaan arvioida +/- 0,5 SD-tarkkuudella 95 %:n todennäköisyydellä. Koska vaikutukset on arvioitava molemmissa hoitoryhmissä ja verrattava toisiinsa, kussakin ryhmässä on oltava 19 potilasta analysoitavaksi. Otoskoon laskeminen suoritettiin käyttämällä nQueryä.

Säännösten noudattaminen / seurannan menettämisen määrä Tutkijat tunnistivat kuusi fysioterapiaa ja seitsemän psykoterapiaa käyttävää tutkimusta, jotka raportoivat poissulkemisprosentteista kelpoisuuden arvioinnin aikana ja seurantakäynneistä keskeyttämisprosentteja. Näiden tietojen perusteella tutkijat laskivat keskimäärin noin 19 %:n menetyksen seurantaan ja 33 %:n poissulkemisasteen arvioinnin aikana. Siksi tutkijat aikovat rekisteröidä 61 potilasta ja satunnaistaa 46 potilasta kahteen ryhmään. Keskeytysasteiden mukaan meillä jää näin analysoitavaksi 19 potilasta ryhmää kohden

Tilastollinen analyysi Kaikki analyysit tehdään kuvailevia tarkoituksia varten. Ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden osalta interventioryhmien väliset erot arvioidaan ja niihin liittyvät luottamusvälit jokaiselle seuranta-ajalle. Kaikkien muiden muuttujien sijainti- ja vaihteluparametrit arvioidaan niiden mittausasteikon mukaan. Ensisijaisten ja toissijaisten päätepisteiden analyysit suoritetaan sekä hoitotarkoituksessa että protokollakohtaisissa populaatioissa.

Tässä toteutettavuustutkimuksessa puuttuvia arvoja ei lasketa, eikä välianalyysejä suunnitella.

Tämän toteutettavuustutkimuksen tuloksia käytetään vaikutuskokolaskelmissa myöhempää monikeskustutkimusta varten. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin ja tullaan tekemään Lyypekin yliopiston lääketieteellisen biometrian ja tilastotieteen instituutissa.

Laadunvarmistus, turvallisuus, seuranta ja tietojen tarkistus Laadunvarmistus- ja turvallisuustoimenpiteet suorittaa Lyypekin kliinisten tutkimusten keskuksen (ZKS) korkeasti pätevä kliininen tutkija. Niihin kuuluu ICH-GCP-ohjeen (E6) mukainen kliininen riskiin perustuva seuranta paikan päällä ja ZKS-verkoston kirjalliset standarditoimintamenettelyt (SOP) potilaiden oikeuksien, potilaiden turvallisuuden ja tutkimustulosten luotettavuuden varmistamiseksi. Näiden SOP-ohjeiden mukaan seurantatoimet määritellään seurantakäsikirjassa ennen kokeilun aloittamista.

Tutkimuksen aloittamiseksi ZKS Lübeckin kliininen tutkija vierailee kahdessa tutkimuspaikassa. Käynnissä olevan kokeen aikana sivustoilla vieraillaan uudelleen vähintään kaksi kertaa kaikkien potilaiden tietoon perustuvien suostumusten ja määriteltyjen avaintietojen tarkistamiseksi. Kahden toimenpiteen alhaisen riskin vuoksi potilastiedostot seulotaan satunnaisesti haitallisten ja vakavien haittatapahtumien varalta. Lähdetietojen todentamisen (SVD) puitteissa kokeen aikana tapausraporttilomakkeet, potilaiden itsekyselylomakkeet ja kliiniset arviot tarkistetaan määrätyltä potilasmäärältä kahden paikan päällä tehtävän käynnin aikana. Kliinisen tutkimuksen päätyttyä nämä kaksi paikkaa suljetaan lähivierailulla.