Thérapie métacognitive et neuro-physiothérapie comme traitement des troubles fonctionnels du mouvement (ReMAP-FMD)

Conception de l'essai L'étude pilote de faisabilité clinique proposée comprend deux groupes d'intervention. Les patients atteints de troubles fonctionnels du mouvement (FMD) seront randomisés dans les deux groupes. Les patients du groupe d'intervention I recevront 10 semaines de neuro-physiothérapie (NPT) et les patients du groupe d'intervention II une combinaison de NPT et de thérapie métacognitive (MCT).

Fréquence et portée des visites d'essai Lors d'une visite de dépistage avant la participation à l'essai clinique, tous les patients seront évalués pour leur éligibilité en appliquant les critères d'inclusion et d'exclusion et recevront des informations pour obtenir un consentement éclairé. S'ils sont éligibles, les patients sont randomisés dans les deux groupes différents. Lors de l'examen de base, des informations démographiques sociales (âge, sexe, éducation, situation familiale, etc.) et des antécédents médicaux (âge au début, durée de la maladie, déclencheurs potentiels, comorbidités, traitements antérieurs, etc.) sont obtenus. Au départ, immédiatement après la fin de l'intervention et lors des visites de suivi de trois, six et 12 mois, les enquêteurs utiliseront un protocole vidéo standardisé qui garantit un examen cohérent du trouble du mouvement selon un protocole d'instructions vidéo-guidées standardisé. Il permet une évaluation vidéo objective et en aveugle des symptômes des patients lors des cinq visites d'étude par les enquêteurs qui resteront en aveugle sur l'état du traitement du patient. Tous deux ont une vaste expérience dans la conception, la réalisation et l'analyse de classements de vidéos sur les troubles du mouvement. Ils évalueront la gravité des symptômes en appliquant des échelles d'évaluation cliniques et des questionnaires pour les patients présentant des troubles fonctionnels du mouvement. La visite de référence prendra deux heures et les visites post-interventionnelles et de suivi dureront chacune une heure.

Problème médical et pertinence Les patients atteints de fièvre aphteuse présentent différents mouvements anormaux tels que des tremblements fonctionnels, une dystonie, des myoclonies ou des troubles de la marche et souvent aussi d'autres symptômes et signes suggérant l'implication du système nerveux. La fièvre aphteuse est incompatible avec les symptômes et les signes de troubles neurologiques bien définis et n'est pas associée à une anomalie structurelle du système nerveux. Il est important de noter que les troubles de la fièvre aphteuse peuvent être diagnostiqués cliniquement de manière fiable sur la base de signes caractéristiques, notamment l'incongruité des symptômes concernant l'anatomie et la physiologie, une phénoménologie variable, une dépendance à l'attention, c'est-à-dire une distractibilité accrue, un entraînement et d'autres signes spécifiques, par exemple le signe de Hoover. Ainsi, la fièvre aphteuse n'est pas un diagnostic d'exclusion. Bien que la fièvre aphteuse ait été qualifiée de « psychogène » ou de « trouble des mouvements de conversion » suggérant une psychopathologie comme condition préalable, un pourcentage élevé de patients n'ont en fait pas de comorbidités psychiatriques.

Le niveau de détresse, d'incapacité et de chronification des symptômes chez les patients atteints de fièvre aphteuse est comparable, voire supérieur, à celui des patients atteints de troubles neurologiques définis. Les FMD sont très courantes et, avec d'autres troubles du spectre des troubles neurologiques fonctionnels (FND), représentent jusqu'à un tiers des nouvelles références vues dans les cliniques de neurologie. Leur prévalence dans les cabinets neurologiques privés est d'environ 16 % et presque aussi élevée que celle des patients souffrant de céphalées (19 %) ou d'épilepsie (14 %). Les fièvres aphteuses représentent jusqu'à 20 % des patients vus dans les cliniques des troubles du mouvement. Cependant, le schéma de soins de ces patients est très incohérent et la plupart des patients se sentent insatisfaits du traitement qu'ils reçoivent.

L'une des raisons de ce scénario insatisfaisant qui affecte également gravement le système de santé allemand est qu'il n'existe pas de directives thérapeutiques généralement acceptées pour les patients FND. Souvent, les patients sont référés d'un spécialiste à l'autre sans qu'aucun neurologue ni psychiatre ne prenne en charge les soins de longue durée de ces patients en raison d'un manque de stratégies de traitement validées. Les patients demandent généralement conseil à différents spécialistes et reçoivent souvent des procédures de diagnostic inutiles et coûteuses qui pourraient être associées à des complications. Cela conduit à d'autres références, à une utilisation inutile de précieuses ressources du système de santé et à une morbidité iatrogène secondaire. L'étude écossaise sur les symptômes neurologiques a montré que les patients souffrant de FND engendrent un coût direct des soins de santé d'environ 11,3 millions de livres sterling par an en Écosse. Une étude américaine a estimé le coût direct des soins de santé des patients FND aux États-Unis à environ 256 milliards de dollars. Par rapport à d'autres troubles neurologiques, les patients FND exigent non seulement beaucoup plus de visites de soins primaires, spécialisés et d'urgence, mais également des administrations de cliniques hospitalières et ambulatoires.

Par conséquent, des stratégies de traitement répondant aux besoins des patients atteints de fièvre aphteuse sont nécessaires de toute urgence. Cependant, trouver un traitement efficace est compliqué par le fait que les symptômes cliniques de la fièvre aphteuse sont très hétérogènes. Fait intéressant, des études neurophysiologiques récentes suggèrent un mécanisme pathologique sous-jacent commun chez les patients atteints de fièvre aphteuse. Par exemple, dans un paradigme de discrimination temporelle, les patients atteints de fièvre aphteuse avaient des taux de dérive réduits indiquant un déficit généralisé dans le traitement de l'information. De plus, les patients atteints de fièvre aphteuse ont montré une réduction significative de l'atténuation physiologique des stimuli perceptifs auto-générés reflétant un sens altéré de l'agentivité, probablement en conséquence d'une allocation aberrante des recours attentionnels, ce qui peut également expliquer pourquoi les mouvements volontaires ne sont pas vécus comme tels. Conceptuellement, cela appelle des approches thérapeutiques, dans lesquelles le recentrage de l'attention est formé. À cet égard, MCT et NPT sont des options thérapeutiques prometteuses. La MCT, en tant que forme de thérapie cognitivo-comportementale, se concentre sur les croyances des patients concernant leur propre esprit et leur propre cognition (métacognition). Il explique comment des schémas de pensée et de conscience de soi dysfonctionnels peuvent entraîner et entretenir la fièvre aphteuse et entraîne les patients à (re)concentrer consciemment leur attention loin des processus mentaux désagréables ou perturbateurs. Il a été établi avec succès dans une étude pilote menée sur le site d'étude des investigateurs (Clinique universitaire du Schleswig-Holstein = UKSH) pour le traitement des patients atteints du syndrome de Gilles de la Tourette. La TNP est basée sur la rééducation physique des mouvements en démontrant que le mouvement normal est (au moins en partie) possible, pour faciliter la confiance des patients dans leur propre capacité de mouvement.

Il est important de noter que les patients atteints de fièvre aphteuse ont le potentiel d'un rétablissement complet si un traitement suffisant est appliqué. Par conséquent, les approches thérapeutiques de l'essai clinique, si elles réussissent, devraient avoir un impact immédiat et important sur la prise en charge des patients atteints de fièvre aphteuse, notamment une amélioration de la qualité de vie et une réduction des charges du système de santé. Ce dernier est particulièrement pertinent dans la pandémie actuelle de la maladie à coronavirus 19 (COVID-19) étant donné que l'incidence de la fièvre aphteuse est connue pour augmenter avec les crises sociales. Cela s'explique, au moins en partie, par le fait que la peur et l'incertitude sont connues pour augmenter l'incidence des troubles neuropsychiatriques, y compris la fièvre aphteuse.

Justification des aspects de conception Les résultats de l'étude pilote de faisabilité proposée fourniront des informations importantes sur la taille de l'effet NPT et combiné NPT/MCT pour les calculs de puissance et de taille d'échantillon d'un essai de confirmation multicentrique planifié ultérieurement. De plus, l'acceptation des interventions par les patients sera étudiée dans l'étude de faisabilité proposée. Selon les retours des patients, une adaptation des interventions pour un essai de confirmation ultérieur sera possible.

Taille de l'échantillon proposée/Calculs de puissance La taille de l'échantillon a été calculée dans le but de s'assurer que l'effet des interventions peut être estimé avec une précision suffisante. À cette fin, l'effet est basé sur le changement individuel des scores moteurs entre la ligne de base et après douze mois. Sur la base des données de la seule étude avec des scores individuels publiés des patients (PMDRS) avant et après la thérapie cognitivo-comportementale, une diminution des scores après l'intervention peut être attendue avec une moyenne (delta) de -26,87 et un SD (delta) de 18,58. À partir de là, on peut estimer qu'une taille d'échantillon de 19 patients est suffisante pour s'assurer que l'intervalle de confiance à 95 % de ce delta moyen n'est pas plus large que +/- 50 % de l'écart-type des scores de base, ce qui signifie qu'un changement de les scores pré- à post-interventionnels peuvent être estimés avec une précision de +/- 0,5 SD avec une probabilité de 95 %. Étant donné que les effets doivent être estimés dans les deux groupes de traitement et comparés entre eux, 19 patients doivent être disponibles pour analyse dans chaque groupe. Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué à l'aide de nQuery.

Conformité/taux d'abandon au suivi Les investigateurs ont identifié six études utilisant la physiothérapie et sept études utilisant la psychothérapie qui ont rapporté des taux d'exclusion lors de l'évaluation de l'éligibilité et des taux d'abandon lors des visites de suivi. Grâce à ces informations, les enquêteurs ont calculé un taux moyen de perdus de vue d'environ 19 % et des taux d'exclusion lors de l'évaluation de l'éligibilité de 33 %. Par conséquent, les enquêteurs prévoient de recruter 61 patients et de randomiser 46 patients dans les deux groupes. Selon les taux d'abandon, cela nous laissera 19 patients par groupe à analyser

Analyse statistique Toutes les analyses seront effectuées à des fins descriptives. Pour les critères d'évaluation primaires et secondaires, les différences entre les groupes d'intervention seront estimées avec les intervalles de confiance correspondants pour chaque période de suivi. Pour toutes les variables restantes, les paramètres de localisation et de variation seront estimés en fonction de leur échelle de mesure. Les analyses des critères d'évaluation primaires et secondaires seront effectuées à la fois dans les populations en intention de traiter et dans les populations per-protocole.

Dans cette étude de faisabilité, aucune valeur manquante ne sera imputée et aucune analyse intermédiaire n'est prévue.

Les résultats de cette étude de faisabilité seront utilisés pour les calculs de la taille de l'effet pour un essai de confirmation multicentrique ultérieur. Toutes les analyses statistiques ont été et seront effectuées à l'Institut de biométrie médicale et de statistique de l'Université de Lübeck.

Assurance qualité, sécurité, surveillance et examen des données Les mesures d'assurance qualité et de sécurité seront effectuées par un associé de recherche clinique hautement qualifié au Centre d'essais cliniques de Lübeck (ZKS). Ils comprendront une surveillance clinique basée sur les risques sur site conformément à la directive ICH-GCP (E6) et aux procédures opératoires normalisées (SOP) écrites du réseau ZKS pour garantir les droits des patients, la sécurité des patients et la fiabilité des résultats des essais. Selon ces SOP, les activités de suivi seront définies dans un manuel de suivi avant le début de l'essai.

Pour lancer l'étude, les deux sites d'essai seront visités par un associé de recherche clinique du ZKS Lübeck. Au cours de l'essai en cours, les sites seront à nouveau visités au moins deux fois pour vérifier les consentements éclairés et les données clés définies de tous les patients. En raison du faible risque des deux interventions, les dossiers des patients seront sélectionnés au hasard pour les événements indésirables et indésirables graves. Dans le cadre de la vérification des données sources (SVD) au cours de l'essai, les formulaires de rapport de cas, les auto-questionnaires des patients et les évaluations cliniques seront vérifiés auprès d'un nombre défini de patients au cours des deux visites sur site. A la fin de l'essai clinique, les deux sites seront fermés par une visite de clôture.