Terapia metacognitiva y neurofisioterapia como tratamiento de los trastornos funcionales del movimiento (ReMAP-FMD)

Diseño del ensayo El estudio piloto de viabilidad clínica propuesto contiene dos grupos de intervención. Los pacientes con trastornos del movimiento funcional (FMD) se distribuirán aleatoriamente en dos grupos. Los pacientes del grupo de intervención I recibirán 10 semanas de neurofisioterapia (NPT) y los pacientes del grupo de intervención II una combinación de NPT y terapia metacognitiva (MCT).

Frecuencia y alcance de las visitas del ensayo En una visita de selección antes de participar en el ensayo clínico, se evaluará la elegibilidad de todos los pacientes aplicando los criterios de inclusión y exclusión y se les proporcionará información para obtener el consentimiento informado. Si son elegibles, los pacientes se asignan al azar a los dos grupos diferentes. En el examen inicial, se obtiene información sociodemográfica (edad, sexo, educación, estado familiar, etc.) e historial médico (edad de inicio, duración de la enfermedad, desencadenantes potenciales, comorbilidades, terapias previas, etc.). Al inicio del estudio, inmediatamente después de completar la intervención y en las visitas de seguimiento a los tres, seis y 12 meses, los investigadores utilizarán un protocolo de video estandarizado que garantiza un examen consistente del trastorno del movimiento de acuerdo con un protocolo de instrucción guiada por video estandarizado. Permite una calificación de video objetiva y ciega de los síntomas de los pacientes en las cinco visitas del estudio por parte de los investigadores que permanecerán ciegos al estado del tratamiento del paciente. Ambos cuentan con una dilatada experiencia en el diseño, conducción y análisis de video ratings de trastornos del movimiento. Calificarán la gravedad de los síntomas aplicando escalas de calificación clínica y cuestionarios para pacientes con trastornos del movimiento funcional. La visita inicial durará dos horas y las visitas posteriores a la intervención y de seguimiento durarán una hora cada una.

Problema médico y relevancia Los pacientes con FMD presentan diferentes movimientos anormales, como temblor funcional, distonía, mioclonías o trastornos de la marcha y, a menudo, también otros síntomas y signos que sugieren la participación del sistema nervioso. La fiebre aftosa es incompatible con los síntomas y signos de trastornos neurológicos bien definidos y no está asociada con anomalías estructurales del sistema nervioso. Es importante destacar que los trastornos de la fiebre aftosa pueden diagnosticarse clínicamente de manera confiable sobre la base de signos característicos que incluyen incongruencia de los síntomas con respecto a la anatomía y la fisiología, fenomenología variable, dependencia de la atención, es decir, mayor distracción, arrastre y otros signos específicos, por ejemplo, el signo de Hoover. Por lo tanto, la fiebre aftosa no es un diagnóstico de exclusión. Aunque la FMD se denominó "psicogénica" o "trastorno del movimiento de conversión", lo que sugiere que la psicopatología es un requisito previo, un alto porcentaje de pacientes de hecho no tiene comorbilidades psiquiátricas.

El nivel de angustia, discapacidad y cronificación de los síntomas en pacientes con fiebre aftosa es comparable o incluso superior al de los pacientes con trastornos neurológicos definidos. Las FMD son muy comunes y, junto con otros trastornos en el espectro de los trastornos neurológicos funcionales (FND), representan hasta un tercio de las nuevas referencias que se ven en las clínicas de neurología. Su prevalencia en consultas neurológicas privadas es de alrededor del 16% y casi tan alta como la de los pacientes con cefaleas (19%) o epilepsia (14%). Las FMD representan hasta el 20% de los pacientes atendidos en clínicas de trastornos del movimiento. Sin embargo, el patrón de atención de estos pacientes es muy inconsistente y la mayoría de los pacientes se sienten insatisfechos con el tratamiento que reciben.

Una de las razones de este escenario insatisfactorio que también está afectando gravemente al sistema de salud alemán es que no existen pautas terapéuticas generalmente aceptadas para los pacientes con FND. A menudo, los pacientes son derivados de un especialista a otro sin que ni el neurólogo ni el psiquiatra se encarguen de la atención a largo plazo de estos pacientes debido a la falta de estrategias de tratamiento validadas. Los pacientes generalmente buscan el consejo de diferentes especialistas y, a menudo, reciben procedimientos de diagnóstico costosos e innecesarios que pueden estar asociados con complicaciones. Esto conduce a más derivaciones, al uso innecesario de valiosos recursos del sistema de salud y a morbilidad iatrogénica secundaria. El Estudio Escocés de Síntomas Neurológicos mostró que los pacientes que padecen FND generan un costo directo de atención médica de alrededor de £ 11,3 millones por año en Escocia. Un estudio de los EE. UU. estimó el costo directo de la atención médica de los pacientes con FND en los EE. UU. en alrededor de $ 256 mil millones. En comparación con otros trastornos neurológicos, los pacientes con FND exigen no solo un número significativamente mayor de visitas de atención primaria, especializada y de emergencia, sino también administraciones clínicas para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Por lo tanto, se necesitan con urgencia estrategias de tratamiento que satisfagan las necesidades de los pacientes con fiebre aftosa. Sin embargo, encontrar un tratamiento eficaz se complica por el hecho de que los síntomas clínicos de la fiebre aftosa son muy heterogéneos. Curiosamente, estudios neurofisiológicos recientes sugieren un mecanismo de enfermedad subyacente común en los pacientes con fiebre aftosa. Por ejemplo, en un paradigma de discriminación temporal, los pacientes con FMD tenían tasas de deriva reducidas que apuntaban a un déficit generalizado en el procesamiento de la información. Además, los pacientes con FMD mostraron una reducción significativa de la atenuación fisiológica de los estímulos perceptivos autogenerados que reflejan un sentido alterado de agencia, probablemente como consecuencia de una asignación aberrante de los recursos atencionales, lo que también puede explicar por qué los movimientos voluntarios no se experimentan como tales. Conceptualmente, esto requiere enfoques terapéuticos, en los que se entrena la reorientación de la atención. En este sentido, MCT y NPT son opciones de tratamiento prometedoras. MCT, como una forma de terapia cognitiva conductual, se enfoca en las creencias de los pacientes sobre su propia mente y cognición (metacognición). Explica cómo los patrones disfuncionales de pensamiento y autoconciencia pueden provocar y mantener la FMD y capacita a los pacientes para (re)enfocar conscientemente su atención lejos de los procesos mentales desagradables o perturbadores. Se ha establecido con éxito en un estudio piloto realizado en el sitio de estudio de los investigadores (University Clinic Schleswig-Holstein = UKSH) para el tratamiento de pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette. NPT se basa en el reentrenamiento del movimiento físico al demostrar que el movimiento normal es (al menos en parte) posible, para facilitar la confianza de los pacientes en su propia capacidad de movimiento.

Es importante destacar que los pacientes con fiebre aftosa tienen el potencial de recuperarse por completo si se aplica un tratamiento suficiente. Por lo tanto, se espera que los enfoques terapéuticos del ensayo clínico, si tienen éxito, tengan un impacto inmediato y fuerte en la atención de los pacientes con fiebre aftosa, incluida una mejora en la calidad de vida y reduzcan la carga del sistema de atención médica. Esto último es particularmente relevante en la pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19), dado que se sabe que la incidencia de la fiebre aftosa aumenta con las crisis sociales. Esto se explica, al menos en parte, por el hecho de que se sabe que el miedo y la incertidumbre aumentan la incidencia de trastornos neuropsiquiátricos, incluida la fiebre aftosa.

Justificación de los aspectos del diseño Los resultados del estudio piloto de factibilidad propuesto proporcionarán información importante sobre el NPT y el tamaño del efecto NPT/MCT combinado para los cálculos de potencia y tamaño de la muestra de un ensayo confirmatorio multicéntrico planificado posteriormente. Además, la aceptación de las intervenciones por parte de los pacientes se investigará en el estudio de viabilidad propuesto. De acuerdo con los comentarios de los pacientes, será posible la adaptación de las intervenciones para un ensayo de confirmación posterior.

Tamaño de muestra propuesto/cálculos de potencia El tamaño de muestra se calculó con el objetivo de garantizar que el efecto de las intervenciones se pueda estimar con suficiente precisión. Para este propósito, el efecto se basa en el cambio individual en las puntuaciones motoras entre el inicio y después de doce meses. Según los datos del único estudio con puntajes de pacientes individuales publicados (PMDRS) antes y después de la terapia cognitiva conductual, se puede esperar una disminución de los puntajes después de la intervención con una media (delta) de -26,87 y SD (delta) de 18,58. A partir de esto, se puede estimar que un tamaño de muestra de 19 pacientes es suficiente para garantizar que el intervalo de confianza del 95 % de este delta medio no sea más amplio que +/- 50 % de la DE de las puntuaciones iniciales, lo que significa que un cambio en Las puntuaciones antes y después de la intervención se pueden estimar con una precisión de +/- 0,5 SD con una probabilidad del 95 %. Dado que los efectos deben estimarse en ambos grupos de tratamiento y compararse entre sí, deben estar disponibles 19 pacientes para el análisis en cada grupo. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó mediante nQuery.

Cumplimiento/tasa de pérdidas durante el seguimiento Los investigadores identificaron seis estudios que utilizaron fisioterapia y siete estudios que aplicaron psicoterapia que informaron tasas de exclusión durante la evaluación de elegibilidad y tasas de abandono de las visitas de seguimiento. Debido a esta información, los investigadores calcularon una tasa media de pérdida durante el seguimiento de alrededor del 19 % y tasas de exclusión durante la evaluación de elegibilidad del 33 %. Por lo tanto, los investigadores planean inscribir a 61 pacientes y aleatorizar a 46 pacientes entre los dos grupos. Según las tasas de abandono, esto nos dejará con 19 pacientes por grupo para analizar

Análisis estadístico Todos los análisis se realizarán con fines descriptivos. Para los criterios de valoración primarios y secundarios, las diferencias entre los grupos de intervención se estimarán con los correspondientes intervalos de confianza para cada tiempo de seguimiento. Para el resto de variables se estimarán parámetros de ubicación y variación en función de su escala de medida. Los análisis de los criterios de valoración primarios y secundarios se realizarán tanto en poblaciones por intención de tratar como por protocolo.

En este estudio de factibilidad, no se imputarán valores faltantes y no se planean análisis intermedios.

Los resultados de este estudio de viabilidad se utilizarán para los cálculos del tamaño del efecto para un ensayo de confirmación multicéntrico posterior. Todos los análisis estadísticos se realizaron y se realizarán en el Instituto de Biometría Médica y Estadística de la Universidad de Lübeck.

Garantía de calidad, seguridad, control y revisión de datos Las medidas de garantía de calidad y seguridad serán realizadas por un asociado de investigación clínica altamente calificado en el Centro de Ensayos Clínicos de Lübeck (ZKS). Incluirán monitoreo clínico in situ basado en el riesgo de acuerdo con la directriz ICH-GCP (E6) y procedimientos operativos estándar (SOP) escritos de la red ZKS para garantizar los derechos de los pacientes, la seguridad de los pacientes y la confiabilidad de los resultados del ensayo. De acuerdo con esos SOP, las actividades de monitoreo se definirán en un manual de monitoreo antes de comenzar la prueba.

Para iniciar el estudio, un asociado de investigación clínica de ZKS Lübeck visitará los dos sitios de ensayo. Durante el ensayo en curso, los sitios se visitarán nuevamente al menos dos veces para verificar los consentimientos informados y los datos clave definidos de todos los pacientes. Debido al bajo riesgo de las dos intervenciones, los archivos de los pacientes se revisarán aleatoriamente para detectar eventos adversos y adversos graves. En el marco de la verificación de datos de origen (SVD) durante el ensayo, los formularios de informes de casos, los autocuestionarios de los pacientes y las calificaciones clínicas se verificarán dentro de un número definido de pacientes durante las dos visitas in situ. Al final del ensayo clínico, los dos sitios se cerrarán mediante una visita de cierre.