「新規」転移性乳がんにおける術前放射線療法と手術後の全身療法

乳がん (BC) 患者の 5 ～ 8 パーセントは、「新規」転移性乳がん (dnMBC) として知られる診断時に遠隔転移を示します。 これらの患者は全 MBC 患者の最大 25% に相当し、追跡調査中に再発した患者よりも予後が良好な傾向があります。 最近のデータでは、dnMBC 患者の約 40% が局所領域治療 (LRT) を受けていることが示されました。 過去 20 年間にわたる遡及シリーズのほとんどは、LRT が局所領域の進行を制御するだけでなく、全生存期間 (OS) にも寄与することを示し、さらにメタ分析では原発腫瘍の外科的切除がハザード比 (HR) で OS を改善する可能性があることを示唆しています。 ）約0.60。 最初の臨床ランダム化試験の 1 つである MF07-01 研究では、dnMBC と診断され LRT とその後の全身療法を受けた患者は、dnMBC と診断された患者と比較して、10 年間の追跡調査終了時までにさらに 14% の OS 利益が得られることが示されました。全身療法のみを受けました。

患者関連の要因（すなわち、 年齢、併存疾患）、転移性負担（すなわち、 転移の部位と数）、そしてより顕著には腫瘍生物学が、dnMBC における治療法決定の主要な要因となります。 転移部位は内因性 BC サブタイプによって異なります。 ホルモン受容体（ER、PR）陽性の BC 患者では骨とリンパ節が転移のより一般的な部位ですが、Her2 陽性およびトリプルネガティブの BC では内臓と脳への転移がより一般的です。標的療法や免疫療​​法などのオーダーメイド療法は、IHC プロファイル、固有のサブタイプ (つまり、サブタイプ) の遺伝的および分子的特徴に基づいています。 ルミナル A 様、ルミナル B 様 Her2 陰性、ルミナル B 様 Her2 陽性、Her2 陽性非ルミナルおよび基底様乳がん）。 オーダーメイド治療は生存率に貢献します。

アロマターゼ阻害剤 (AI: アナストロゾール、レトロゾール、エキセメスタン) とサイクリン依存性キナーゼ 4/6 阻害剤 (CDKi: リボシクリブ、パルボシクリブ、アベマシクリブ) は、閉経後転移性 Her2 陰性管腔様乳がん (mHN-LBC) の第一選択治療として標準治療です。 ） 忍耐。 過去 10 年間に、第一選択の AI/CDKi の併用により、無増悪生存期間 (PFS) と客観的奏効率 (ORR) が増加することが示されています。 最近、追跡調査の中央値が6.5年を超える最新のOS結果が、2021年9月のESMO会議で発表されました。 第一選択のリボシクリブとレトロゾールの組み合わせは、mHN-2 LBC においてレトロゾールよりも顕著な OS の利点があることが示されていることが報告されています。 したがって、閉経後 mHN-LBC に対する第一選択の全身治療として AI/CDKi を併用すると、進行率と死亡率の両方が大幅に減少します。 トルコでは、ribociclib と palbociclib が CDKi としてオプションとして利用可能です。 したがって、我が国では、AI/CDKi (リボシクリブ/パルボシクリブ) の併用も閉経後 mHN-LBC の第一選択薬として好まれています。

ホルモン受容体（ER、PR）と Her2 陽性率は、BC の原発部位と転移部位、特に再発患者では異なる可能性があります。 再発したMBCにおける不一致（すなわち「陽性から陰性への変換」または「陰性から陽性への変換」）率はERで10～30％、PRで20～50％、Her2で10～15％と報告されているが、データは限られている。 dnMBC。 MBCにおける原発腫瘍と転移部位間のER/PRおよび/またはHer2の合計不一致率は27%であると報告されています。 ER/PR では 14.26%、Her2 状態では 7.8% でした。 彼らは、実際の大規模な多施設フランスESMEコホートにおいて16,703人のMBC患者を評価した。 このコホートでは、2,169 人の患者が MBC 診断から 6 か月以内に原発腫瘍と転移部位の両方から生検を受けましたが、ER/PR および Her2 の不一致評価に最適な生検材料があったのは 10% (n:1677) のみでした。 これらの高い不一致率を考慮すると、dnMBC における前向き臨床試験のデザインでは、原発腫瘍と転移部位からの同時生検が優先されるべきです。 しかし、それは日常の実践においてはそれほど簡単で現実的ではないかもしれません。

さらに、放射線療法（RT）技術は大幅に改善され、放射線量を腫瘍の三次元形状により正確に適合させることができるようになり、より高い放射線量と毒性を抑えたより優れた腫瘍制御が可能になりました。

観察研究では、骨が最も一般的な転移部位（患者の約45％）であり、最大30％の患者が骨のみの転移と診断されたことが示されました。 乏発転移性疾患については、いくつかの遡及的および前向きシリーズで、可能な場合にはすべての転移の局所治療が生存期間の延長と有意に関連することが実証されました。 定位放射線療法で治療された骨のみの乏発転移性MBC患者は、他の部位に転移のある患者よりも良好な臨床転帰を示した。 局所的な乳房手術は、転移部位が 1 つだけの患者の生存転帰の改善と関連していたことが報告されています。 骨、肝臓、肺など）を対象としたが、遠隔転移部位に応じて患者を層別化した場合、脳のみの転移は対象外だった。 私たちの研究グループ（BOMET試験）は、以前、中央値3年の追跡調査で前向きに維持されたレジストリ研究において、LRTが生存期間を延長し、局所再発を減少させることを実証しました。 診断時または全身治療後の乳房初回手術のタイミングは、骨のみの dnMBC 患者において全身治療単独の場合と同様の延命効果をもたらしました。 現在進行中の2件の前向き第III相試験（NCT02089100、NCT02364557）では、乏転移性乳がんにおける治癒を目的とした転移局所切除（定位体放射線療法（SBRT）または手術）の役割を評価している。

結論として、dnMBC における原発腫瘍の LRT はもはや単なる外科的課題ではなく、腫瘍内科医、放射線腫瘍医、腫瘍外科専門医を含む学際的な腫瘍委員会の最終決定であると言えます。 原発腫瘍と転移の間には生物学的関連性がある可能性があるため、これはもはや局所領域制御の問題だけではなく、OS の改善というより広範な問題となっています。 選択された dnMBC 患者、特に骨のみの転移性患者のサブセットに対しては、治癒目的の LRT を含む集学的アプローチを考慮する必要があります。