Műtét előtti sugárterápia és szisztémás terápia műtét után a „de novo” áttétes emlőrákban

A mellrákos (BC) betegek 5-8 százaléka távoli áttétet mutat a diagnóziskor, amelyet „de novo” metasztatikus emlőráknak (dnMBC) neveznek. Ezek a betegek az összes MBC-beteg 25%-át teszik ki, és általában kedvezőbb a prognózisuk, mint azok, akik a követés során visszaesnek. A legújabb adatok azt mutatták, hogy a dnMBC-betegek körülbelül 40%-a részesül lokoregionális kezelésen (LRT). Az elmúlt két évtized retrospektív sorozatainak többsége azt mutatta, hogy az LRT nemcsak a lokoregionális progressziót szabályozza, hanem hozzájárul a teljes túléléshez is, sőt a metaanalízisek azt sugallják, hogy a primer tumor sebészi eltávolítása kockázati arány (HR) mellett javíthatja az OS-t. ) körülbelül 0,60. Az MF07-01 vizsgálat, az egyik első klinikai randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a dnMBC-vel diagnosztizált, LRT-n, majd szisztémás terápián átesett betegek 14%-os OS-előnyben részesültek a 10 éves követés végére, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik csak szisztémás terápiát kapott.

A beteggel kapcsolatos tényezők (pl. életkor, társbetegségek), metasztatikus teher (pl. a metasztázisok helye és száma) és még inkább a tumorbiológia a dnMBC-vel kapcsolatos terápiás döntések fő tényezője. A metasztatikus helyek az intrinsic BC altípusok szerint különböznek. A csontok és a nyirokcsomók gyakoribb helyei a metasztázisoknak a hormonreceptor (ER, PR) pozitív BC betegekben, míg a zsigeri és agyi áttétek gyakrabban fordulnak elő Her2 pozitív és tripla negatív BC-ben. A személyre szabott terápia, mint például a célzott terápia és az immunterápia az IHC profilon, valamint a belső altípusok genetikai és molekuláris jellemzőin alapul (pl. luminalis A-szerű, luminális B-szerű Her2-negatív, luminális B-szerű Her2-pozitív, Her2-pozitív nem luminális és bazális-szerű emlőrák). A testre szabott terápia hozzájárul a túlélési eredményekhez.

Az aromatáz inhibitorok (AI: anasztrozol, letrozol, exemesztán) ciklin függő kináz 4/6 gátlókkal (CDKi: ribociclib, palbociclib, abemaciclib) a menopauza utáni metasztatikus Her2 negatív luminalis-szerű emlőrák (mHN-LBC) első vonalbeli kezelésének alapját képezik. ) betegek. Az elmúlt évtizedben kimutatták, hogy az első vonalbeli AI/CDKi kombináció növeli a progressziómentes túlélést (PFS) és az objektív válaszarányt (ORR). A közelmúltban az ESMO 2021. szeptemberi kongresszusán bemutatták az operációs rendszer frissített eredményeit több mint 6,5 éves medián követési idővel. Beszámoltak arról, hogy az első vonalbeli ribociklib és letrozol kombináció jelentős OS-előnnyel rendelkezik a letrozollal szemben az mHN-2 LBC-ben. Tehát az AI/CDKi kombináció, mint első vonalbeli szisztémás kezelés posztmenopauzális mHN-LBC-ben, jelentősen csökkenti mind a progressziót, mind a halálozási arányt. Törökországban a ribociclib és a palbociclib CDKi-ként elérhető opciók. Ezért hazánkban is az AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) kombinációt részesítik előnyben a menopauza utáni mHN-LBC első vonalbeli beállításaként.

A hormonreceptor (ER, PR) és a Her2 pozitivitás eltérhet a BC primer és metasztatikus helyeiről, különösen a relapszusban szenvedő betegeknél. A diszkordancia (azaz „pozitivitás negativitássá konverziója” vagy „negativitás pozitivitássá konverziója”) aránya 10-30% ER, 20-50% PR és 10-15% Her2 esetén relapszusos MBC esetén, de az adatok korlátozottak dnMBC. Beszámoltak arról, hogy az ER/PR és/vagy a Her2 teljes eltérési aránya 27% az elsődleges tumor és az áttétes hely között az MBC-ben. Ez 14,26% volt az ER/PR és 7,8% a Her2 státusz esetében. 16703 MBC-beteget értékeltek egy nagyszabású, valós életű, multicentrikus francia ESME kohorszban. Ebben a kohorszban 2169 betegnél végeztek biopsziát mind az elsődleges daganatból, mind a metasztatikus helyről az MBC diagnózisát követő 6 hónapon belül, és csak 10%-uk (n:1677) rendelkezett optimális biopsziával az ER/PR és Her2 eltérések értékeléséhez. Figyelembe véve ezeket a magas eltérési arányokat, a dnMBC prospektív klinikai vizsgálati terveiben előnyben kell részesíteni a primer tumorból és metasztatikus helyekből származó szinkron biopsziát. Lehetséges azonban, hogy a napi gyakorlatban ez nem olyan egyszerű és pragmatikus.

Ezen túlmenően a sugárterápiás (RT) technikák jelentősen javultak, lehetővé téve, hogy a sugárdózis pontosabban igazodjon a daganat háromdimenziós alakjához, így sokkal nagyobb sugárdózist és jobb tumorkontrollt tesz lehetővé kisebb toxicitás mellett.

Megfigyelési vizsgálatok kimutatták, hogy a csont volt a leggyakoribb metasztázis helye (a betegek körülbelül 45%-ánál), és a betegek 30%-ánál diagnosztizáltak csak csontmetasztázisokat. Az oligometasztatikus betegség esetében néhány retrospektív és prospektív sorozat kimutatta, hogy az összes metasztázis helyi kezelése, ha lehetséges, szignifikánsan összefüggött a meghosszabbodott túléléssel. A sztereotaxiás sugárterápiával kezelt, oligometasztatikus, csak csontból származó MBC-ben szenvedő betegek klinikai eredményei jobbak voltak, mint azok, akiknek más helyeken metasztázisuk volt. Beszámoltak arról, hogy a helyi emlőműtét jobb túlélési eredménnyel járt azoknál a betegeknél, akiknél csak egy metasztatikus hely érintett (pl. csont, máj vagy tüdő), de nem csak agyi áttét esetén, amikor a betegeket a távoli áttéthelyek szerint rétegezték. Vizsgálati csoportunk (BOMET vizsgálat) kimutatta, hogy az LRT meghosszabbította a túlélést és csökkentette a lokoregionális kiújulást egy prospektíven fenntartott regiszteres vizsgálatban, korábban 3 éves medián követési idővel. Az elsődleges emlőműtét időzítése akár a diagnóziskor, akár a szisztémás kezelés után a csak csontos dnMBC-s betegeknél a szisztémás kezeléshez hasonló túlélési előnyt biztosított. Két folyamatban lévő prospektív III. fázisú vizsgálat (NCT02089100, NCT02364557) a metasztázisok lokális ablációjának (sztereotaktikus testsugárterápia (SBRT) vagy műtét) szerepét értékeli gyógyító céllal oligometasztatikus emlőrákban.

Összefoglalva, a dnMBC primer tumorának LRT-je már nem csak sebészeti kihívás, hanem sokkal inkább egy multidiszciplináris tumorbizottság végső döntése, amelybe orvosi onkológusok, sugáronkológusok és sebészeti onkológusok tartoznak. Már nem csak a lokoregionális kontrollról van szó, hanem az OS javításának tágabb kérdéséről, az elsődleges daganat és az áttétek közötti lehetséges biológiai kapcsolat miatt. A kiválasztott dnMBC-betegek esetében megfontolandó a multimodális megközelítés, beleértve a gyógyító szándékú LRT-t, különösen a csak csontban áttétes betegek esetében.