Preoperativ strålebehandling og systemisk terapi etter kirurgi i 'de Novo' metastatisk brystkreft

Fem til åtte prosent av brystkreftpasienter har fjernmetastaser ved diagnose som er kjent som 'de novo' metastatisk brystkreft (dnMBC). Disse pasientene representerer opptil 25 % av alle MBC-pasienter og har en tendens til å ha gunstigere prognose enn de som får tilbakefall under oppfølging. Nyere data viste at omtrent 40 % av dnMBC-pasienter gjennomgår lokoregional behandling (LRT). De fleste av de retrospektive seriene de siste to tiårene viste at LRT ikke bare kontrollerer lokoregional progresjon, men også bidrar til total overlevelse (OS), dessuten antyder metaanalyser at kirurgisk reseksjon av primærtumoren kan forbedre OS med et hazard ratio (HR) ) på rundt 0,60. MF07-01-studien, en av de første kliniske randomiserte studiene, viste at pasientene med diagnosen dnMBC som gjennomgikk LRT etterfulgt av systemisk terapi hadde ytterligere 14 % OS-gevinst ved slutten av 10-års oppfølgingen sammenlignet med pasienter som fikk kun systemisk terapi.

Pasientrelaterte faktorer (dvs. alder, komorbiditeter), metastatisk belastning (dvs. sted og antall metastaser) og mer fremtredende tumorbiologi er viktige faktorer for terapeutiske beslutninger i dnMBC. Metastatiske steder er forskjellige i henhold til de iboende BC-subtypene. Ben og lymfeknuter er mer vanlige steder for metastase hos hormonreseptor (ER, PR) positive BC-pasienter, mens visceral og hjernemetastaser er mer vanlig i Her2 positive og trippelnegative BC. Skreddersydd terapi, som målrettet terapi og immunterapi er basert på IHC-profil, genetiske og molekylære egenskaper i iboende undertyper (dvs. luminal A-lignende, luminal B-lignende Her2 negativ, luminal B-lignende Her2 positiv, Her2 positiv ikke-luminal og basallignende brystkreft). Skreddersydd terapi bidrar til overlevelsesresultater.

Aromatasehemmere (AI: anastrozol, letrozol, exemestan) med syklinavhengig kinase 4/6-hemmere (CDKi: ribociclib, palbociclib, abemaciclib) er standardbehandling som førstelinje ved postmenopausal metastatisk Her2 negativ luminal-lignende brystkreft (mHN-lignende brystkreft) ) pasienter. I det siste tiåret har førstelinje AI/CDKi-kombinasjon vist seg å øke progresjonsfri overlevelse (PFS) og objektive responsrater (ORR). Nylig har oppdaterte OS-resultater med en median oppfølging på mer enn 6,5 år blitt presentert på ESMO-kongressen i september 2021. Det har blitt rapportert at førstelinjekombinasjoner av ribociclib og letrozol har vist seg å ha betydelig OS-fordel fremfor letrozol i mHN-2 LBC. Så, AI/CDKi-kombinasjon som førstelinjesystemisk behandling ved postmenopausal mHN-LBC reduserer både progresjon og dødelighet betydelig. I Tyrkia er ribociclib og palbociclib tilgjengelige alternativer som CDKi. Derfor er AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) kombinasjon også foretrukket som førstelinjeinnstilling for postmenopausal mHN-LBC i vårt land.

Hormonreseptor (ER, PR) og Her2-positivitet kan variere for primære og metastatiske steder i BC, spesielt hos pasienter med tilbakefall. Uoverensstemmelsesrater (dvs. 'positivitetskonvertering til negativitet' eller 'negativitetskonvertering til positivitet') rapporteres som 10–30 % for ER, 20–50 % for PR og 10–15 % for Her2 i residiverende MBC, men data er begrenset for dnMBC. Det er rapportert at total uoverensstemmelsesrate var 27 % for ER / PR og/eller Her2 mellom primærtumor og metastatiske steder i MBC. Den var henholdsvis 14,26 % for ER/PR og 7,8 % for Her2-status. De evaluerte 16703 MBC-pasienter i en storstilt, virkelig multisenter fransk ESME-kohort. I denne kohorten hadde 2169 pasienter biopsi fra både primærtumor og metastatisk sted innen 6 måneder etter MBC-diagnose, bare 10 % (n:1677) hadde optimalt biopsimateriale for ER/PR & Her2-diskordansevaluering. Tatt i betraktning disse høye uoverensstemmelsesratene, bør synkron biopsi fra primærtumor og metastatiske steder foretrekkes i prospektive kliniske studiedesign i dnMBC. Imidlertid er det kanskje ikke så lett og pragmatisk i daglig praksis.

Dessuten har strålebehandlingsteknikker (RT) blitt betydelig forbedret, noe som gjør det mulig for stråledosen å tilpasse seg mer nøyaktig til den tredimensjonale formen til svulsten, og dermed muliggjøre mye høyere stråledoser og bedre svulstkontroll med mindre toksisitet.

Observasjonsstudier viste at bein var det vanligste stedet for metastasering (rundt 45 % av pasientene) og opptil 30 % av pasientene ble diagnostisert med kun benmetastaser. For oligometastatisk sykdom viste noen retrospektive og prospektive serier at lokal behandling av alle metastaser, når det var mulig, var signifikant assosiert med forlenget overlevelse. Pasienter med oligometastatisk ben-kun MBC behandlet med stereotaktisk strålebehandling hadde bedre kliniske resultater enn de som hadde metastaser på andre steder. Det har blitt rapportert at lokal brystkirurgi var assosiert med bedre overlevelsesresultater for pasienter med kun ett metastatisk sted (dvs. bein, lever eller lunge), men ikke for metastaser bare i hjernen når de stratifiserte pasientene i henhold til de fjerne metastatiske stedene. Vår studiegruppe (BOMET-studie) viste at LRT forlenget overlevelse og reduserte lokoregionale tilbakefall i en prospektivt opprettholdt registerstudie med en median oppfølging på 3 år tidligere. Tidspunkt for primær brystkirurgi enten ved diagnose eller etter systemisk behandling ga en overlevelsesfordel som ligner på systemisk terapi alene hos pasienter med kun ben med dnMBC. To pågående prospektive fase III-studier (NCT02089100, NCT02364557) evaluerer rollen til lokal ablasjon av metastaser (stereotaktisk kroppsstrålebehandling (SBRT) eller kirurgi) med kurativ hensikt ved oligometastatisk brystkreft.

Som konklusjon er LRT av den primære svulsten i dnMBC ikke lenger bare en kirurgisk utfordring, men mer den endelige avgjørelsen til et multidisiplinært tumorstyre inkludert medisinske onkologer, stråleonkologer og kirurgiske onkologer. Det er ikke lenger bare et spørsmål om lokoregional kontroll, men snarere et bredere spørsmål om å forbedre OS, på grunn av den mulige biologiske koblingen mellom primær svulst og metastaser. En multimodal tilnærming, inkludert LRT med kurativ hensikt, bør vurderes for utvalgte dnMBC-pasienter, spesielt for undergruppen av benmetastatiske pasienter.