Предоперационная лучевая терапия и системная терапия после операции по поводу метастатического рака молочной железы de Novo

От пяти до восьми процентов пациентов с раком молочной железы (РМЖ) имеют отдаленные метастазы при постановке диагноза, которые известны как метастатический рак молочной железы «de novo» (dnMBC). Эти пациенты составляют до 25% всех пациентов с МРМЖ и, как правило, имеют более благоприятный прогноз, чем те, у которых во время последующего наблюдения возникает рецидив. Недавние данные показали, что примерно 40% пациентов с dnMBC проходят локорегионарное лечение (LRT). Большинство ретроспективных исследований за последние два десятилетия показали, что ЗЛТ не только контролирует локорегионарное прогрессирование, но и вносит вклад в общую выживаемость (ОВ), причем метаанализы свидетельствуют о том, что хирургическая резекция первичной опухоли может улучшить ОВ при соотношении рисков (HR ) около 0,60. Исследование MF07-01, одно из первых клинических рандомизированных исследований, показало, что у пациентов с диагнозом dnMBC, получающих ЗПТ с последующей системной терапией, к концу 10-летнего наблюдения наблюдалось дополнительное улучшение ОВ на 14% по сравнению с пациентами, которым получали только системную терапию.

Факторы, связанные с пациентом (т. возраст, сопутствующие заболевания), метастатическое бремя (т. расположение и количество метастазов) и, что более важно, биология опухоли являются основными факторами для принятия терапевтических решений при dnMBC. Метастатические сайты различаются в зависимости от внутренних подтипов РМЖ. Кости и лимфатические узлы являются более распространенными местами метастазирования у пациентов с положительным РМЖ, положительным по гормональным рецепторам (ER, PR), тогда как метастазы во внутренние органы и головной мозг чаще встречаются при Her2-положительном и тройном отрицательном РМЖ. Индивидуальная терапия, такая как таргетная терапия и иммунотерапия, основана на профиле IHC, генетических и молекулярных особенностях внутренних подтипов (т.е. люминальный A-подобный, люминальный B-подобный Her2-отрицательный, люминальный B-подобный Her2-положительный, Her2-положительный нелюминальный и базальноподобный рак молочной железы). Индивидуальная терапия способствует результатам выживания.

Ингибиторы ароматазы (AI: анастрозол, летрозол, экземестан) с ингибиторами циклинзависимой киназы 4/6 (CDKi: рибоциклиб, палбоциклиб, абемациклиб) являются стандартом терапии первой линии при постменопаузальном метастатическом Her2-негативном люминоподобном раке молочной железы (mHN-LBC). ) пациентов. В последнее десятилетие было показано, что комбинация первого ряда ИИ/CDKi увеличивает выживаемость без прогрессирования заболевания (ВБП) и частоту объективных ответов (ЧОО). Недавно на конгрессе ESMO в сентябре 2021 года были представлены обновленные исходы ОВ со средним периодом наблюдения более 6,5 лет. Сообщалось, что комбинация рибоциклиба и летрозола первой линии продемонстрировала значительное преимущество по ОВ по сравнению с летрозолом при mHN-2 LBC. Таким образом, комбинация AI/CDKi в качестве системного лечения первой линии при постменопаузальном mHN-LBC значительно снижает показатели как прогрессирования, так и смертности. В Турции рибоциклиб и палбоциклиб доступны как CDKi. Таким образом, комбинация AI/CDKi (рибоциклиб/палбоциклиб) также предпочтительна в качестве препарата первой линии для лечения mHN-LBC в постменопаузе в нашей стране.

Гормональный рецептор (ER, PR) и положительность Her2 могут различаться для первичных и метастатических участков РМЖ, особенно у пациентов с рецидивом. Частота несоответствия (т. е. «конверсия позитива в негатив» или «конверсия негатива в позитив») составляет 10-30% для ER, 20-50% для PR и 10-15% для Her2 при рецидиве MBC, но данные ограничены для dnMBC. Сообщалось, что общий уровень несоответствия составляет 27% для ER / PR и / или Her2 между первичной опухолью и метастатическими участками в MBC. Это было 14,26% для статуса ER / PR и 7,8% для статуса Her2 соответственно. Они оценили 16703 пациента с MBC в крупномасштабной многоцентровой французской когорте ESME. В этой когорте у 2169 пациентов была проведена биопсия как из первичной опухоли, так и из места метастазирования в течение 6 месяцев после постановки диагноза MBC, и только у 10% (n: 1677) был оптимальный материал для биопсии для оценки несоответствия ER / PR и Her2. Принимая во внимание эти высокие показатели несоответствия, синхронная биопсия из первичной опухоли и метастатических участков должна быть предпочтительной в планах проспективных клинических испытаний dnMBC. Однако в повседневной практике это может быть не так просто и прагматично.

Кроме того, методы лучевой терапии (ЛТ) значительно усовершенствовались, позволяя дозе облучения более точно соответствовать трехмерной форме опухоли, что позволяет получать гораздо более высокие дозы облучения и лучше контролировать опухоль с меньшей токсичностью.

Обсервационные исследования показали, что кости были наиболее частым местом метастазирования (около 45% пациентов), и до 30% пациентов были диагностированы с метастазами только в кости. Для олигометастатического заболевания некоторые ретроспективные и проспективные исследования продемонстрировали, что местное лечение всех метастазов, когда это было возможно, значительно увеличивало выживаемость. Пациенты с олигометастатическим MBC только в костях, получавшие стереотаксическую лучевую терапию, имели лучшие клинические результаты, чем те, у кого были метастазы в других местах. Сообщалось, что локальная хирургия молочной железы была связана с лучшими результатами выживаемости для пациентов только с одним метастатическим поражением (т.е. кость, печень или легкое), но не для метастазов только в головной мозг, когда они стратифицируют пациентов в соответствии с отдаленными местами метастазирования. Наша исследовательская группа (испытание BOMET) продемонстрировала, что LRT продлевает выживаемость и снижает локорегионарные рецидивы в проспективном регистровом исследовании с медианой наблюдения 3 года ранее. Выбор времени первичной операции на груди либо при постановке диагноза, либо после системного лечения обеспечивал улучшение выживаемости, аналогичное системной терапии только у пациентов с dnMBC только с костями. Два продолжающихся проспективных исследования фазы III (NCT02089100, NCT02364557) оценивают роль локальной абляции метастазов (стереотактическая лучевая терапия тела (SBRT) или хирургия) с лечебной целью при олигометастатическом раке молочной железы.

В заключение, LRT первичной опухоли при dnMBC больше не является только хирургической задачей, но в большей степени является окончательным решением междисциплинарного совета по опухолям, включающего медицинских онкологов, онкологов-радиологов и хирургов-онкологов. Это уже не только вопрос локально-регионарного контроля, но и более широкий вопрос улучшения ОВ из-за возможной биологической связи между первичной опухолью и метастазами. Мультимодальный подход, включая ЗЛТ с лечебной целью, следует рассматривать для отдельных пациентов с dnMBC, особенно для подгруппы метастатических больных только в костях.