Præoperativ strålebehandling og systemisk terapi efter operation i 'de Novo' metastatisk brystkræft

Fem til otte procent af brystkræftpatienter (BC) viser fjernmetastaser ved diagnosen, som er kendt som 'de novo' metastatisk brystkræft (dnMBC). Disse patienter repræsenterer op til 25 % af alle MBC-patienter og har en tendens til at have mere gunstige prognoser end dem, der får tilbagefald under opfølgningen. Nylige data viste, at cirka 40% af dnMBC-patienter gennemgår lokoregional behandling (LRT). De fleste af de retrospektive serier over de sidste to årtier viste, at LRT ikke kun kontrollerer lokoregional progression, men også bidrager til overordnet overlevelse (OS), desuden tyder metaanalyser på, at kirurgisk resektion af den primære tumor kan forbedre OS med et hazard ratio (HR) ) på omkring 0,60. MF07-01-studiet, et af de første kliniske randomiserede forsøg, viste, at patienter med diagnosen dnMBC, der gennemgår LRT efterfulgt af systemisk terapi, havde en yderligere 14 % OS-fordel ved udgangen af ​​den 10-årige opfølgning sammenlignet med patienter, som modtog kun systemisk terapi.

Patientrelaterede faktorer (dvs. alder, følgesygdomme), metastatisk belastning (dvs. sted og antal af metastaser) og mere fremtrædende tumorbiologi er vigtige faktorer for terapeutiske beslutninger i dnMBC. Metastatiske steder adskiller sig i henhold til de iboende BC-undertyper. Knogle og lymfeknuder er mere almindelige steder for metastasering hos hormonreceptor (ER, PR) positive BC-patienter, hvorimod visceral metastaser og hjernemetastaser er mere almindelige i Her2 positive & triple negative BC. Skræddersyet terapi, såsom målrettet terapi og immunterapi, er baseret på IHC-profil, genetiske og molekylære egenskaber i iboende undertyper (dvs. luminal A-lignende, luminal B-lignende Her2 negativ, luminal B-lignende Her2 positiv, Her2 positiv nonluminal & basallignende brystkræft). Skræddersyet terapi bidrager til overlevelsesresultater.

Aromatasehæmmere (AI: anastrozol, letrozol, exemestan) med cyclinafhængige kinase 4/6-hæmmere (CDKi: ribociclib, palbociclib, abemaciclib) er standardbehandling som første linje ved postmenopausal metastatisk Her2 negativ luminal-lignende brystkræft (mHN-lignende brystkræft) ) patienter. I det sidste årti har første linje AI/CDKi-kombination vist sig at øge progressionsfri overlevelse (PFS) og objektive responsrater (ORR). For nylig er opdaterede OS-resultater med en medianopfølgning på mere end 6,5 år blevet præsenteret på ESMO-kongressen i september 2021. Det er blevet rapporteret, at førstelinjekombination af ribociclib og letrozol har vist sig at have betydelig OS-fordel i forhold til letrozol i mHN-2 LBC. Så AI/CDKi-kombination som førstelinjes systemisk behandling i postmenopausal mHN-LBC reducerer signifikant både progression og dødelighed. I Tyrkiet er ribociclib og palbociclib tilgængelige muligheder som CDKi. Derfor er AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) kombination også foretrukket som førstelinjeindstilling for postmenopausal mHN-LBC i vores land.

Hormonreceptor (ER, PR) og Her2-positivitet kan variere for primære og metastatiske steder i BC, især hos recidiverende patienter. Uoverensstemmelsesrater (dvs. 'positivitetskonvertering til negativitet' eller 'negativitetskonvertering til positivitet') rapporteres som 10-30 % for ER, 20-50 % for PR og 10-15 % for Her2 i recidiverende MBC, men data er begrænset for dnMBC. Det er blevet rapporteret, at den totale uoverensstemmelsesrate var 27 % for ER/PR og/eller Her2 mellem primær tumor og metastatiske steder i MBC. Det var henholdsvis 14,26 % for ER/PR og 7,8 % for Her2-status. De evaluerede 16703 MBC-patienter i en storstilet fransk ESME-kohorte i det virkelige liv. I denne kohorte havde 2169 patienter biopsi fra både primær tumor og metastatisk sted inden for 6 måneder efter MBC-diagnose, kun 10% (n:1677) havde optimalt biopsimateriale til ER/PR & Her2-diskordansevaluering. Under hensyntagen til disse høje uoverensstemmelsesrater bør synkron biopsi fra primær tumor og metastatiske steder foretrækkes i prospektive kliniske forsøgsdesign i dnMBC. Men det er måske ikke så nemt og pragmatisk i daglig praksis.

Desuden er strålebehandlingsteknikker (RT) forbedret betydeligt, hvilket gør det muligt for strålingsdosen at tilpasse sig mere præcist til den tredimensionelle form af tumoren, hvilket muliggør meget højere stråledoser og bedre tumorkontrol med mindre toksicitet.

Observationsstudier viste, at knogle var det mest almindelige sted for metastasering (omkring 45 % af patienterne), og op til 30 % af patienterne blev diagnosticeret med kun knoglemetastaser. For oligometastatisk sygdom viste nogle retrospektive og prospektive serier, at lokal behandling af alle metastaser, når det var muligt, var signifikant forbundet med forlænget overlevelse. Patienter med oligometastatisk knogle-kun MBC behandlet med stereotaktisk strålebehandling havde bedre kliniske resultater end dem, der havde metastaser på andre steder. Det er blevet rapporteret, at lokal brystkirurgi var forbundet med bedre overlevelsesresultater for patienter med kun én involvering af metastatisk sted (dvs. knogle, lever eller lunge), men ikke til metastaser alene i hjernen, når de lagdelte patienterne i henhold til de fjerne metastatiske steder. Vores undersøgelsesgruppe (BOMET-studie) viste, at LRT forlængede overlevelsen og reducerede lokoregionalt tilbagefald i et prospektivt opretholdt registerstudie med en median opfølgning på 3 år tidligere. Timing af primær brystkirurgi enten ved diagnose eller efter systemisk behandling gav en overlevelsesfordel svarende til systemisk terapi alene hos knogle-dnMBC-patienter. To igangværende prospektive fase III-forsøg (NCT02089100, NCT02364557) evaluerer rollen af ​​lokal ablation af metastaser (stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) eller kirurgi) med kurativ hensigt ved oligometastatisk brystkræft.

Som konklusion er LRT af den primære tumor i dnMBC ikke længere kun en kirurgisk udfordring, men mere den endelige beslutning af et multidisciplinært tumornævn, herunder medicinske onkologer, stråleonkologer og kirurgiske onkologer. Det er ikke længere kun et spørgsmål om lokoregional kontrol, men snarere et bredere spørgsmål om at forbedre OS på grund af den mulige biologiske sammenhæng mellem primær tumor og metastaser. En multimodal tilgang, herunder LRT med kurativ hensigt, bør overvejes for udvalgte dnMBC-patienter, især for undergruppen af ​​knoglemetastatiske.