Radiothérapie préopératoire et thérapie systémique après la chirurgie dans le cancer du sein métastatique « de novo »

Cinq à huit pour cent des patientes atteintes d'un cancer du sein (BC) présentent des métastases à distance au moment du diagnostic, ce qui est connu sous le nom de cancer du sein métastatique « de novo » (dnMBC). Ces patients représentent jusqu'à 25 % de tous les patients atteints de MBC et ont tendance à avoir un pronostic plus favorable que ceux qui rechutent au cours du suivi. Des données récentes ont montré qu'environ 40 % des patients atteints de dnMBC subissent un traitement locorégional (LRT). La plupart des séries rétrospectives au cours des deux dernières décennies ont montré que la LRT contrôle non seulement la progression locorégionale, mais contribue également à la survie globale (OS), de plus des méta-analyses suggèrent que la résection chirurgicale de la tumeur primitive peut améliorer la SG avec un rapport de risque (HR ) d'environ 0,60. L'étude MF07-01, l'un des premiers essais cliniques randomisés, a montré que les patients avec un diagnostic de dnMBC subissant un TLR suivi d'un traitement systémique présentaient un bénéfice supplémentaire de 14 % sur la SG à la fin du suivi de 10 ans par rapport aux patients qui n'ont reçu qu'un traitement systémique.

Facteurs liés au patient (c.-à-d. âge, comorbidités), charge métastatique (c.-à-d. site et nombre de métastases) et plus particulièrement la biologie tumorale sont des facteurs majeurs de décisions thérapeutiques dans le dnMBC. Les sites métastatiques diffèrent selon les sous-types intrinsèques de BC. Les ganglions osseux et lymphatiques sont des sites de métastases plus fréquents chez les patients atteints de BC positifs pour les récepteurs hormonaux (ER, PR), tandis que les métastases viscérales et cérébrales sont plus fréquentes chez les BC Her2 positifs et triple négatifs. La thérapie sur mesure, telle que la thérapie ciblée et l'immunothérapie, est basée sur le profil IHC, les caractéristiques génétiques et moléculaires dans les sous-types intrinsèques (c.-à-d. cancer du sein luminal A-like, luminal B-like Her2 négatif, luminal B-like Her2 positif, Her2 positif non luminal et basal-like). Un traitement personnalisé contribue aux résultats de survie.

Les inhibiteurs de l'aromatase (AI : anastrozole, létrozole, exémestane) avec les inhibiteurs de la kinase 4/6 dépendante de la cycline (CDKi : ribociclib, palbociclib, abemaciclib) sont la norme de soins en tant que traitement de première intention dans le cancer du sein de type luminal post-ménopausique métastatique Her2 négatif (mHN-LBC ) les patients. Au cours de la dernière décennie, il a été démontré que la combinaison AI/CDKi de première ligne augmentait la survie sans progression (PFS) et les taux de réponse objective (ORR). Récemment, des résultats actualisés de la SG avec un suivi médian de plus de 6,5 ans ont été présentés au congrès de l'ESMO en septembre 2021. Il a été rapporté que la combinaison de première ligne de ribociclib et de létrozole s'est avérée avoir un avantage significatif sur la SG par rapport au létrozole dans le mHN-2 LBC. Ainsi, la combinaison AI/CDKi comme traitement systémique de première intention dans le mHN-LBC post-ménopausique diminue de manière significative les taux de progression et de mortalité. En Turquie, le ribociclib et le palbociclib sont des options disponibles sous forme de CDKi. Par conséquent, la combinaison AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) est également préférée comme traitement de première intention pour le mHN-LBC postménopausique dans notre pays.

Les récepteurs hormonaux (ER, PR) et la positivité Her2 peuvent différer pour les sites primaires et métastatiques en Colombie-Britannique, en particulier chez les patients en rechute. Les taux de discordance (c'est-à-dire « conversion de la positivité en négativité » ou « conversion de la négativité en positivité ») sont rapportés comme étant de 10 à 30 % pour ER, 20 à 50 % pour PR et 10 à 15 % pour Her2 dans le MBC en rechute, mais les données sont limitées pour dnMBC. Il a été rapporté que le taux de discordance total était de 27 % pour ER / PR et/ou Her2 entre la tumeur primaire et les sites métastatiques dans le MBC. Il était de 14,26 % pour le statut ER/PR et de 7,8 % pour le statut Her2, respectivement. Ils ont évalué 16703 patients MBC dans une cohorte ESME française multicentrique à grande échelle. Dans cette cohorte, 2 169 patients ont subi une biopsie de la tumeur primaire et du site métastatique dans les 6 mois suivant le diagnostic du CSM, seuls 10 % (n : 1 677) disposaient d'un matériel de biopsie optimal pour l'évaluation de la discordance ER/PR et Her2. Compte tenu de ces taux de discordance élevés, la biopsie synchrone de la tumeur primaire et des sites métastatiques devrait être préférée dans les conceptions d'essais cliniques prospectifs dans le dnMBC. Cependant, cela pourrait ne pas être aussi facile et pragmatique dans la pratique quotidienne.

De plus, les techniques de radiothérapie (RT) se sont considérablement améliorées, permettant à la dose de rayonnement de se conformer plus précisément à la forme tridimensionnelle de la tumeur, permettant ainsi des doses de rayonnement beaucoup plus élevées et un meilleur contrôle de la tumeur avec moins de toxicité.

Des études observationnelles ont montré que l'os était le site le plus courant de métastases (environ 45 % des patients) et jusqu'à 30 % des patients ont reçu un diagnostic de métastases uniquement osseuses. Pour la maladie oligométastatique, certaines séries rétrospectives et prospectives ont démontré que le traitement local de toutes les métastases, lorsque cela était possible, était significativement associé à une survie prolongée. Les patients atteints d'un CSM oligométastatique osseux uniquement traités par radiothérapie stéréotaxique avaient de meilleurs résultats cliniques que ceux qui avaient des métastases sur d'autres sites. Il a été rapporté que la chirurgie mammaire locale était associée à de meilleurs résultats de survie pour les patientes ne présentant qu'un seul site métastatique (c.-à-d. os, foie ou poumon), mais pas pour les métastases uniquement cérébrales lorsqu'ils ont stratifié les patients en fonction des sites métastatiques distants. Notre groupe d'étude (essai BOMET) a démontré que la LRT prolongeait la survie et diminuait la récidive locorégionale dans une étude de registre prospectivement maintenue avec un suivi médian de 3 ans, auparavant. Le moment de la chirurgie mammaire primaire, soit au moment du diagnostic, soit après le traitement systémique, a procuré un avantage en termes de survie similaire au traitement systémique seul chez les patientes atteintes de dnMBC uniquement osseux. Deux essais prospectifs de phase III en cours (NCT02089100, NCT02364557) évaluent le rôle de l'ablation locale des métastases (Stereotactic Body Radiation therapy (SBRT) ou chirurgie) à visée curative dans le cancer du sein oligométastatique.

En conclusion, le LRT de la tumeur primaire dans le dnMBC n'est plus seulement un défi chirurgical, mais plus la décision finale d'un comité de tumeur multidisciplinaire comprenant des oncologues médicaux, des radio-oncologues et des oncologues chirurgicaux. Il ne s'agit plus seulement d'une question de contrôle locorégional mais plutôt d'une question plus large d'amélioration de la SG, en raison du lien biologique possible entre tumeur primitive et métastases. Une approche multimodale, y compris LRT à visée curative, doit être envisagée pour certains patients atteints de dnMBC, en particulier pour le sous-ensemble de patients métastatiques uniquement osseux.