Preoperatiivinen sädehoito ja systeeminen hoito leikkauksen jälkeen de novo -metastaattisessa rintasyövässä

Viidestä kahdeksaan prosentilla rintasyöpäpotilaista (BC) on diagnoosin yhteydessä kaukainen etäpesäke, joka tunnetaan nimellä "de novo" metastaattinen rintasyöpä (dnMBC). Nämä potilaat edustavat jopa 25 % kaikista MBC-potilaista, ja niillä on yleensä suotuisampi ennuste kuin niillä, jotka uusiutuvat seurannan aikana. Viimeaikaiset tiedot osoittivat, että noin 40 % dnMBC-potilaista käy läpi alueellisen hoidon (LRT). Suurin osa retrospektiivisistä sarjoista viimeisten kahden vuosikymmenen aikana osoitti, että LRT ei vain kontrolloi lokoregionaalista etenemistä, vaan myös myötävaikuttaa kokonaiseloonjäämiseen (OS). Lisäksi meta-analyysit viittaavat siihen, että primaarisen kasvaimen kirurginen resektio voi parantaa käyttöjärjestelmää riskisuhteella (HR). ) noin 0,60. MF07-01-tutkimus, yksi ensimmäisistä kliinisistä satunnaistetuista tutkimuksista, osoitti, että potilailla, joilla oli diagnosoitu dnMBC ja joille tehtiin LRT-hoitoa ja sen jälkeen systeemistä hoitoa, oli 14 %:n lisähyöty 10 vuoden seurannan loppuun mennessä verrattuna potilaisiin, jotka saivat sai vain systeemistä hoitoa.

Potilaaseen liittyvät tekijät (esim. ikä, liitännäissairaudet), metastaattinen taakka (esim. etäpesäkkeiden paikka ja lukumäärä) ja näkyvämmin kasvainbiologia ovat tärkeitä tekijöitä dnMBC:n terapeuttisissa päätöksissä. Metastaattiset kohdat vaihtelevat luontaisten BC-alatyyppien mukaan. Luusto- ja imusolmukkeet ovat yleisempiä etäpesäkkeitä hormonireseptori (ER, PR) -positiivisilla BC-potilailla, kun taas sisäelinten ja aivojen etäpesäkkeet ovat yleisempiä Her2-positiivisissa ja kolminkertaisesti negatiivisissa BC-potilaissa. Räätälöity hoito, kuten kohdennettu hoito ja immunoterapia, perustuu IHC-profiiliin, geneettisiin ja molekyyliominaisuuksiin luontaisissa alatyypeissä (esim. luminaalinen A:n kaltainen, luminaalinen B:n kaltainen Her2-negatiivinen, luminaalinen B:n kaltainen Her2-positiivinen, Her2-positiivinen ei-luminaalinen ja basaalimainen rintasyöpä). Räätälöity terapia edistää selviytymistuloksia.

Aromataasi-inhibiittorit (AI: anastrotsoli, letrotsoli, eksemestaani) ja sykliiniriippuvaisia ​​kinaasi 4/6 -estäjiä (CDKi: ribosiclib, palbociclib, abemaciclib) ovat tavanomaisia ​​hoitomuotoja postmenopausaalisen metastaattisen Her2-negatiivisen luminaalisen kaltaisen rintasyövän (mHN-LBC) hoitoon. ) potilaita. Viimeisen vuosikymmenen aikana ensimmäisen linjan AI/CDKi-yhdistelmän on osoitettu lisäävän etenemisvapaata eloonjäämistä (PFS) ja objektiivista vasteprosenttia (ORR). Äskettäin päivitetyt käyttöjärjestelmätulokset, joiden mediaaniseuranta on yli 6,5 vuotta, on esitelty ESMOn kongressissa syyskuussa 2021. On raportoitu, että ensimmäisen linjan ribosiklibin ja letrotsolin yhdistelmällä on osoitettu olevan merkittävä käyttöjärjestelmäetu letrotsoliin verrattuna mHN-2 LBC:ssä. Joten AI/CDKi-yhdistelmä ensimmäisen linjan systeemisenä hoitona postmenopausaalisessa mHN-LBC:ssä vähentää merkittävästi sekä etenemistä että kuolleisuutta. Turkissa ribociclib ja palbociclib ovat saatavana vaihtoehtoina CDKi:nä. Siksi AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) -yhdistelmä on myös ensisijainen vaihtoehto postmenopausaaliselle mHN-LBC:lle maassamme.

Hormonireseptori (ER, PR) ja Her2-positiivisuus voivat poiketa BC:n primaarisista ja metastaattisista kohdista, erityisesti uusiutuneilla potilailla. Epäsopivuus (eli "positiivisuuden muuntaminen negatiivisuudeksi" tai "negatiivisuuden muuntaminen positiiviseksi") on raportoitu 10-30 % ER:lle, 20-50 % PR:lle ja 10-15 % Her2:lle uusiutuneessa MBC:ssä, mutta tiedot ovat rajalliset dnMBC. On raportoitu, että ER/PR:n ja/tai Her2:n kokonaiserotusaste on 27 % primaarisen kasvaimen ja metastaattisten kohtien välillä MBC:ssä. Se oli 14,26 % ER/PR:lle ja 7,8 % Her2-statukselle. He arvioivat 16 703 MBC-potilasta laajamittainen tosielämän monikeskus ranskalaisessa ESME-kohortissa. Tässä kohortissa 2 169 potilaalle otettiin biopsia sekä primaarisesta kasvaimesta että etäpesäkkeestä 6 kuukauden kuluessa MBC-diagnoosista, vain 10 %:lla (n: 1677) oli optimaalinen biopsiamateriaali ER/PR- ja Her2-epäsopivuusarviointia varten. Kun otetaan huomioon nämä korkeat ristiriitasuhteet, synkronista biopsiaa primaarisista kasvaimista ja metastaattisista kohdista tulisi suosia dnMBC:n tulevissa kliinisissä kokeissa. Se ei kuitenkaan välttämättä ole niin helppoa ja käytännöllistä päivittäisessä käytännössä.

Lisäksi sädehoitotekniikat (RT) ovat parantuneet huomattavasti, mikä mahdollistaa säteilyannoksen mukautumisen tarkemmin kasvaimen kolmiulotteiseen muotoon, mikä mahdollistaa paljon suuremmat säteilyannokset ja paremman kasvaimen hallinnan pienemmällä toksisuudella.

Havaintotutkimukset osoittivat, että luu oli yleisin etäpesäkkeiden paikka (noin 45 %:lla potilaista) ja jopa 30 %:lla potilaista diagnosoitiin pelkkä luumetastaaseja. Oligometastaattisen taudin osalta jotkut retrospektiiviset ja prospektiiviset sarjat osoittivat, että kaikkien etäpesäkkeiden paikallinen hoito, kun se oli mahdollista, liittyi merkitsevästi pidentyneeseen eloonjäämiseen. Potilailla, joilla oli oligometastaattinen pelkkä luuperäinen MBC, joita hoidettiin stereotaktisella sädehoidolla, oli parempia kliinisiä tuloksia kuin niillä, joilla oli metastasoitunut muualla. On raportoitu, että paikallinen rintaleikkaus liittyi parempiin eloonjäämistuloksiin potilailla, joilla oli vain yksi metastaattinen kohta (esim. luun, maksan tai keuhkojen), mutta ei vain aivojen etäpesäkkeelle, kun potilaat kerrostettiin etäisten metastaattisten alueiden mukaan. Tutkimusryhmämme (BOMET-tutkimus) osoitti, että LRT pidensi eloonjäämistä ja vähensi paikallista uusiutumista prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa seurannan mediaani oli 3 vuotta aiemmin. Primaarisen rintaleikkauksen ajoitus joko diagnoosin yhteydessä tai systeemisen hoidon jälkeen tarjosi eloonjäämisedun, joka oli samanlainen kuin pelkkä systeeminen hoito pelkällä luuperäisellä dnMBC-potilailla. Kahdessa meneillään olevassa prospektiivisessa vaiheen III tutkimuksessa (NCT02089100, NCT02364557) arvioidaan metastaasien paikallisen poiston (Stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT) tai leikkaus) roolia parantavalla tarkoituksella oligometastaattisessa rintasyövässä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että dnMBC:n primaarisen kasvaimen LRT ei ole enää vain kirurginen haaste, vaan enemmänkin monitieteisen kasvainlautakunnan lopullinen päätös, johon kuuluvat lääketieteelliset onkologit, säteilyonkologit ja kirurgiset onkologit. Kyse ei ole enää vain paikallisesta hallinnasta, vaan laajemmasta ongelmasta käyttöjärjestelmän parantamisesta primaarisen kasvaimen ja etäpesäkkeiden välisen mahdollisen biologisen yhteyden vuoksi. Multimodaalista lähestymistapaa, mukaan lukien LRT, jolla on parantava tarkoitus, tulisi harkita valituille dnMBC-potilaille, erityisesti vain luustoon liittyvien metastaattisten potilaiden alajoukolle.