Předoperační radioterapie a systémová terapie po operaci u 'de Novo' metastatického karcinomu prsu

Pět až osm procent pacientů s rakovinou prsu (BC) má při diagnóze vzdálené metastázy, které jsou známé jako „de novo“ metastatický karcinom prsu (dnMBC). Tito pacienti představují až 25 % všech pacientů s MBC a mívají příznivější prognózu než ti, kteří během sledování relabují. Nedávná data ukázala, že přibližně 40 % pacientů s dnMBC podstupuje lokoregionální léčbu (LRT). Většina retrospektivních sérií za poslední dvě desetiletí ukázala, že LRT nejen kontroluje lokoregionální progresi, ale také přispívá k celkovému přežití (OS), navíc metaanalýzy naznačují, že chirurgická resekce primárního nádoru může zlepšit OS s poměrem rizik (HR ) kolem 0,60. Studie MF07-01, jedna z prvních klinických randomizovaných studií, ukázala, že pacienti s diagnózou dnMBC podstupující LRT následovanou systémovou terapií měli na konci 10letého sledování navíc 14% prospěch z OS ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze systémovou léčbu.

Faktory související s pacientem (např. věk, komorbidity), metastatická zátěž (tj. místo a počet metastáz) a zejména biologie nádoru jsou hlavními faktory pro rozhodnutí o léčbě u dnMBC. Metastatická místa se liší podle vnitřních subtypů BC. Kost a lymfatické uzliny jsou častějšími místy pro metastázy u pacientů s BC pozitivními na hormonální receptor (ER, PR), zatímco viscerální a mozkové metastázy jsou častější u Her2 pozitivních a triple negativních BC. Přizpůsobená terapie, jako je cílená terapie a imunoterapie, je založena na profilu IHC, genetických a molekulárních vlastnostech u vnitřních podtypů (tj. luminální A-like, luminální B-like Her2 negativní, luminální B-like Her2 pozitivní, Her2 pozitivní neluminální & bazální-like rakovina prsu). Terapie šitá na míru přispívá k výsledkům přežití.

Inhibitory aromatázy (AI: anastrozol, letrozol, exemestan) s inhibitory cyklin dependentní kinázy 4/6 (CDKi: ribociclib, palbociclib, abemaciclib) jsou standardní léčbou jako léčba první volby u postmenopauzálního metastatického Her2 negativního luminálního karcinomu prsu (mHN-LBC ) pacientů. V posledním desetiletí bylo prokázáno, že kombinace první linie AI/CDKi zvyšuje přežití bez progrese (PFS) a míru objektivní odpovědi (ORR). Nedávno byly na kongresu ESMO v září 2021 prezentovány aktualizované výsledky OS se střední dobou sledování více než 6,5 roku. Bylo hlášeno, že kombinace ribociclibu a letrozolu první linie má u mHN-2 LBC významnou výhodu OS oproti letrozolu. Kombinace AI/CDKi jako systémová léčba první linie u postmenopauzálních mHN-LBC tedy významně snižuje progresi i mortalitu. V Turecku jsou ribociclib a palbociclib dostupné jako CDKi. Kombinace AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) je proto u nás u postmenopauzální mHN-LBC také preferována jako nastavení první volby.

Pozitivita hormonálního receptoru (ER, PR) a Her2 se může lišit pro primární a metastatická místa v BC, zejména u pacientů s relapsem. Míra nesouladu (tj. „konverze pozitivity na negativitu“ nebo „konverze negativity na pozitivitu“) se uvádí jako 10–30 % pro ER, 20–50 % pro PR a 10–15 % pro Her2 u relapsovaných MBC, ale údaje jsou omezené pro dnMBC. Bylo hlášeno, že celková míra nesouladu 27 % pro ER/PR a/nebo Her2 mezi primárním nádorem a metastatickými místy v MBC. Bylo to 14,26 % pro ER/PR a 7,8 % pro stav Her2. Hodnotili 16 703 pacientů s MBC ve velké kohortě francouzského ESME s multicentrickým životem v reálném životě. V této kohortě mělo 2169 pacientů biopsii z primárního tumoru i metastatického ložiska do 6 měsíců od diagnózy MBC, pouze 10 % (n:1677) mělo optimální bioptický materiál pro hodnocení diskordance ER/PR & Her2. Vezmeme-li v úvahu tyto vysoké míry diskordance, měla by být v prospektivních klinických studiích u dnMBC preferována synchronní biopsie z primárního tumoru a metastatických lokalit. V každodenní praxi to však nemusí být tak snadné a pragmatické.

Techniky radioterapie (RT) se navíc značně zlepšily, což umožňuje, aby se dávka záření přesněji přizpůsobila trojrozměrnému tvaru nádoru, což umožňuje mnohem vyšší dávky záření a lepší kontrolu nádoru s menší toxicitou.

Observační studie ukázaly, že kost byla nejčastějším místem metastáz (kolem 45 % pacientů) a až u 30 % pacientů byly diagnostikovány pouze kostní metastázy. U oligometastatického onemocnění některé retrospektivní a prospektivní série prokázaly, že lokální léčba všech metastáz, pokud to bylo možné, byla významně spojena s prodlouženým přežitím. Pacienti s oligometastatickým MBC obsahujícím pouze kost léčení stereotaktickou radioterapií měli lepší klinické výsledky než ti, kteří měli metastázy na jiných místech. Bylo hlášeno, že lokální operace prsu byla spojena s lepšími výsledky přežití u pacientek s postižením pouze jednoho metastatického místa (tj. kosti, játra nebo plíce), ale ne pro metastázy pouze v mozku, když rozvrstvili pacienty podle vzdálených metastatických míst. Naše studijní skupina (studie BOMET) prokázala, že LRT prodloužila přežití a snížila lokoregionální recidivu v prospektivně udržované studii registru s mediánem sledování 3 roky dříve. Načasování primární operace prsu buď při diagnóze, nebo po systémové léčbě poskytlo u pacientek s dnMBC pouze kostní přínos pro přežití podobný jako samotná systémová terapie. Dvě probíhající prospektivní studie fáze III (NCT02089100, NCT02364557) hodnotí úlohu lokální ablace metastáz (SBRT nebo chirurgický zákrok) s kurativním záměrem u oligometastatického karcinomu prsu.

Závěrem lze říci, že LRT primárního nádoru u dnMBC již není pouze chirurgickou výzvou, ale spíše konečným rozhodnutím multidisciplinárního výboru pro nádory zahrnující lékařských onkologů, radiačních onkologů a chirurgických onkologů. Nejde již jen o lokoregionální kontrolu, ale spíše o širší problém zlepšení OS, vzhledem k možné biologické vazbě mezi primárním nádorem a metastázami. U vybraných pacientů s dnMBC, zvláště u podskupiny metastazujících pouze do kosti, by měl být zvážen multimodální přístup včetně LRT s kurativním záměrem.