Preoperatieve radiotherapie en systemische therapie na operatie bij 'de novo' uitgezaaide borstkanker

Vijf tot acht procent van de patiënten met borstkanker (BC) presenteert zich bij diagnose met metastasen op afstand, die bekend staat als 'de novo' metastatische borstkanker (dnMBC). Deze patiënten vertegenwoordigen tot 25% van alle MBC-patiënten en hebben doorgaans een gunstiger prognose dan degenen die tijdens de follow-up terugvallen. Recente gegevens toonden aan dat ongeveer 40% van de dnMBC-patiënten een locoregionale behandeling (LRT) ondergaan. De meeste retrospectieve series van de afgelopen twee decennia toonden aan dat LRT niet alleen de locoregionale progressie reguleert, maar ook bijdraagt ​​aan de algehele overleving (OS). ) van ongeveer 0,60. MF07-01-studie, een van de eerste klinische gerandomiseerde onderzoeken, toonde aan dat de patiënten met de diagnose dnMBC die LRT ondergingen gevolgd door systemische therapie, aan het einde van de 10-jarige follow-up een extra OS-voordeel van 14% hadden in vergelijking met patiënten die kreeg alleen systemische therapie.

Patiëntgerelateerde factoren (d.w.z. leeftijd, comorbiditeit), gemetastaseerde belasting (d.w.z. locatie en aantal metastasen) en meer prominent tumorbiologie zijn belangrijke factoren voor therapeutische beslissingen bij dnMBC. Metastatische sites verschillen volgens de intrinsieke BC-subtypen. Bot- en lymfeklieren zijn vaker voorkomende plaatsen voor metastase bij hormoonreceptor (ER, PR)-positieve BC-patiënten, terwijl viscerale en hersenmetastase vaker voorkomt bij Her2-positieve en triple-negatieve BC. Op maat gemaakte therapie, zoals gerichte therapie en immunotherapie, is gebaseerd op het IHC-profiel, genetische en moleculaire kenmerken in intrinsieke subtypes (d.w.z. luminale A-achtige, luminale B-achtige Her2-negatieve, luminale B-achtige Her2-positieve, Her2-positieve niet-luminale en basaalachtige borstkanker). Therapie op maat draagt ​​bij aan overlevingsresultaten.

Aromataseremmers (AI: anastrozol, letrozol, exemestaan) met cycline-afhankelijke kinase 4/6-remmers (CDKi: ribociclib, palbociclib, abemaciclib) zijn standaardbehandeling als eerstelijnsbehandeling bij postmenopauzale gemetastaseerde Her2-negatieve luminaalachtige borstkanker (mHN-LBC ) patiënten. In het afgelopen decennium is aangetoond dat de eerstelijns AI/CDKi-combinatie de progressievrije overleving (PFS) en objectieve responspercentages (ORR) verhoogt. Onlangs zijn bijgewerkte OS-resultaten met een mediane follow-up van meer dan 6,5 jaar gepresenteerd op het ESMO-congres in september 2021. Er is gemeld dat de eerstelijnscombinatie van ribociclib en letrozol een significant OS-voordeel heeft ten opzichte van letrozol bij mHN-2 LBC. Dus de AI/CDKi-combinatie als eerstelijns systemische behandeling bij postmenopauzale mHN-LBC verlaagt zowel de progressie als de mortaliteit aanzienlijk. In Turkije zijn ribociclib en palbociclib beschikbare opties als CDKi. Daarom heeft de combinatie AI/CDKi (ribociclib/palbociclib) ook de voorkeur als eerstelijnsinstelling voor postmenopauzale mHN-LBC in ons land.

Hormoonreceptor (ER, PR) en Her2-positiviteit kunnen verschillen voor primaire en metastatische sites in BC, vooral bij recidiverende patiënten. Discordantiepercentages (d.w.z. 'positiviteitsconversie naar negativiteit' of 'negativiteitsconversie naar positiviteit') worden gerapporteerd als 10-30% voor ER, 20-50% voor PR en 10-15% voor Her2 bij recidiverende MBC, maar de gegevens zijn beperkt voor dnMBC. Er is gemeld dat het totale verschilpercentage 27% is voor ER / PR en / of Her2 tussen primaire tumor- en metastatische locaties in MBC. Het was respectievelijk 14,26% voor ER/PR en 7,8% voor Her2-status. Ze evalueerden 16703 MBC-patiënten in een grootschalig real-life multicenter Frans ESME-cohort. In dit cohort hadden 2169 patiënten een biopsie van zowel de primaire tumor als de metastatische locatie binnen 6 maanden na MBC-diagnose, slechts 10% (n:1677) had optimaal biopsiemateriaal voor ER/PR & Her2 discordantie-evaluatie. Rekening houdend met deze hoge discrepantiepercentages, zou synchrone biopsie van primaire tumor- en metastatische locaties de voorkeur moeten hebben in prospectieve klinische onderzoeksontwerpen in dnMBC. In de dagelijkse praktijk is het echter misschien niet zo eenvoudig en pragmatisch.

Bovendien zijn de technieken voor radiotherapie (RT) aanzienlijk verbeterd, waardoor de stralingsdosis nauwkeuriger kan worden aangepast aan de driedimensionale vorm van de tumor, waardoor veel hogere stralingsdoses en betere tumorcontrole met minder toxiciteit mogelijk zijn.

Observationele studies toonden aan dat bot de meest voorkomende plaats van metastase was (ongeveer 45% van de patiënten) en tot 30% van de patiënten werd gediagnosticeerd met metastasen met alleen bot. Voor oligometastatische ziekte toonden enkele retrospectieve en prospectieve series aan dat lokale behandeling van alle metastasen, indien haalbaar, significant geassocieerd was met verlengde overleving. Patiënten met oligometastatische MBC met alleen bot behandeld met stereotactische radiotherapie hadden betere klinische resultaten dan patiënten met metastasen op andere plaatsen. Er is gemeld dat lokale borstchirurgie geassocieerd was met betere overlevingsresultaten voor de patiënten met slechts één metastatische aantasting (d.w.z. bot, lever of long), maar niet voor metastasen alleen in de hersenen wanneer ze de patiënten stratificeerden volgens de metastasen op afstand. Onze onderzoeksgroep (BOMET-studie) toonde aan dat LRT de overleving verlengde en het locoregionaal recidief verminderde in een prospectief onderhouden registerstudie met een mediane follow-up van 3 jaar eerder. Timing van primaire borstchirurgie ofwel bij diagnose of na systemische behandeling leverde een overlevingsvoordeel op dat vergelijkbaar was met alleen systemische therapie bij dnMBC-patiënten met alleen bot. Twee lopende prospectieve fase III-onderzoeken (NCT02089100, NCT02364557) evalueren de rol van metastasen lokale ablatie (stereotactische lichaamsstralingstherapie (SBRT) of chirurgie) met curatieve bedoeling bij oligometastatische borstkanker.

Concluderend, LRT van de primaire tumor in dnMBC is niet langer alleen een chirurgische uitdaging, maar meer de uiteindelijke beslissing van een multidisciplinaire tumorcommissie met onder meer medisch oncologen, radiotherapeuten en chirurgisch oncologen. Het is niet langer alleen een kwestie van locoregionale controle, maar eerder een breder probleem van het verbeteren van OS, vanwege de mogelijke biologische link tussen primaire tumor en metastasen. Een multimodale benadering, inclusief LRT met curatieve bedoeling, moet worden overwogen voor geselecteerde dnMBC-patiënten, vooral voor de subgroep van alleen metastatische botmetastasen.