'드 노보(de Novo)' 전이성 유방암 수술 후 수술 전 방사선 요법 및 전신 요법

유방암(BC) 환자의 5~8%는 진단 당시 원격 전이를 보이는 '데노보' 전이성 유방암(dnMBC)으로 알려져 있습니다. 이 환자들은 전체 MBC 환자의 최대 25%를 차지하며 후속 조치 중에 재발하는 환자보다 예후가 더 좋은 경향이 있습니다. 최근 데이터에 따르면 dnMBC 환자의 약 40%가 국소 치료(LRT)를 받고 있습니다. 지난 20년 동안 대부분의 후향적 시리즈는 LRT가 국소 진행을 제어할 뿐만 아니라 전체 생존(OS)에도 기여한다는 것을 보여주었고, 메타 분석은 원발성 종양의 외과적 절제가 위험 비율(HR)로 OS를 개선할 수 있음을 시사합니다. ) 약 0.60. 최초의 임상 무작위 시험 중 하나인 MF07-01 연구에 따르면 LRT 후 전신 요법을 받는 dnMBC 진단을 받은 환자는 전신 요법만 받았다.

환자 관련 요인(예: 연령, 동반 질환), 전이성 부담(즉, 사이트 및 전이 수) 및 더 두드러지게 종양 생물학은 dnMBC에서 치료 결정의 주요 요인입니다. 전이 부위는 고유 BC 아형에 따라 다릅니다. 뼈와 림프절은 호르몬 수용체(ER, PR) 양성 BC 환자에서 전이에 더 흔한 부위인 반면, 내장 및 뇌 전이는 Her2 양성 및 삼중 음성 BC에서 더 흔합니다. 표적 요법 및 면역 요법과 같은 맞춤형 요법은 IHC 프로파일, 내재적 아형(즉, luminal A-like, luminal B-like Her2 음성, luminal B-like Her2 양성, Her2 양성 nonluminal & basal-like 유방암). 맞춤형 치료는 생존 결과에 기여합니다.

아로마타제 억제제(AI: 아나스트로졸, 레트로졸, 엑세메스탄)와 사이클린 의존성 키나아제 4/6 억제제(CDKi: 리보시클립, 팔보시클립, 아베마시클립)는 폐경 후 전이성 Her2 음성 루미날 유사 유방암(mHN-LBC)의 1차 설정으로 치료 표준입니다. ) 환자. 지난 10년 동안 1차 AI/CDKi 조합은 무진행 생존(PFS) 및 객관적 반응률(ORR)을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 최근 중앙값 6.5년 이상의 후속 조치로 업데이트된 OS 결과가 2021년 9월 ESMO 회의에서 발표되었습니다. mHN-2 LBC에서 1차 리보시클립 및 레트로졸 조합이 레트로졸에 비해 상당한 OS 이점을 갖는 것으로 보고되었습니다. 따라서 폐경 후 mHN-LBC에서 1차 전신 치료로서 AI/CDKi 조합은 진행률과 사망률을 모두 크게 감소시킵니다. 터키에서는 ribociclib 및 palbociclib를 CDKi로 사용할 수 있습니다. 따라서 AI/CDKi(ribociclib/palbociclib) 조합도 ​​우리나라 폐경 후 mHN-LBC의 1차 치료약으로 선호되고 있다.

호르몬 수용체(ER, PR) 및 Her2 양성은 특히 재발 환자에서 BC의 원발성 및 전이성 부위에 따라 다를 수 있습니다. 불일치(즉, '긍정에서 부정으로의 전환' 또는 '부정에서 양성으로의 전환') 비율은 재발된 MBC에서 ER의 경우 10-30%, PR의 경우 20-50%, Her2의 경우 10-15%로 보고되지만 데이터는 제한적입니다. dnMBC. MBC에서 원발성 종양과 전이성 부위 사이의 ER/PR 및/또는 Her2에 대한 총 불일치율이 27%인 것으로 보고되었다. ER/PR은 14.26%, Her2는 7.8%였다. 그들은 대규모 실생활 다기관 프랑스 ESME 코호트에서 16703명의 MBC 환자를 평가했습니다. 이 코호트에서 2169명의 환자는 MBC 진단 6개월 이내에 원발성 종양과 전이성 부위 모두에서 생검을 받았고, 10%(n:1677)만이 ER/PR & Her2 불일치 평가를 위한 최적의 생검 재료를 가지고 있었습니다. 이러한 높은 불일치 비율을 고려하여 dnMBC의 전향적 임상 시험 설계에서 원발성 종양 및 전이성 부위의 동시 생검이 선호되어야 합니다. 그러나 일상적인 연습에서 그렇게 쉽고 실용적이지 않을 수 있습니다.

또한 방사선 요법(RT) 기술이 상당히 개선되어 방사선 선량이 종양의 3차원 모양에 보다 정확하게 일치할 수 있으므로 훨씬 더 높은 선량과 더 적은 독성으로 더 나은 종양 제어가 가능합니다.

관찰 연구에 따르면 뼈가 가장 흔한 전이 부위(환자의 약 45%)였으며 환자의 최대 30%가 뼈만의 전이로 진단되었습니다. 희소 전이성 질환의 경우, 일부 후향적 및 전향적 시리즈는 가능한 경우 모든 전이의 국소 치료가 연장된 생존과 유의미하게 연관되어 있음을 보여주었습니다. 정위방사선요법으로 치료받은 소수전이성 뼈만 있는 MBC 환자는 다른 부위에 전이된 환자보다 더 나은 임상적 결과를 보였다. 국소 유방 수술은 단 하나의 전이 부위 침범(즉, 뼈, 간 또는 폐), 그러나 원격 전이 부위에 따라 환자를 계층화했을 때 뇌 전용 전이에는 해당하지 않았습니다. 우리 연구 그룹(BOMET 시험)은 LRT가 이전에 중앙값 3년의 추적 조사를 통해 전향적으로 유지된 레지스트리 연구에서 생존을 연장하고 국소 재발을 감소시켰음을 입증했습니다. 진단 시 또는 전신 치료 후 1차 유방 수술 시기는 뼈만 있는 dnMBC 환자에서 전신 요법 단독과 유사한 생존 이점을 제공했습니다. 진행 중인 2개의 전향적 3상 시험(NCT02089100, NCT02364557)은 희소 전이성 유방암에서 치료 목적으로 전이 국소 절제(SBRT(Stereotactic Body Radiation therapy) 또는 수술)의 역할을 평가하고 있습니다.

결론적으로, dnMBC에서 원발성 종양의 LRT는 더 이상 외과적 도전일 뿐만 아니라 종양내과, 방사선종양과, 외과종양과를 포함한 다학제 종양위원회의 최종 결정입니다. 원발성 종양과 전이 사이의 가능한 생물학적 연결로 인해 더 이상 국소 제어의 문제가 아니라 OS 개선의 더 광범위한 문제입니다. 선택된 dnMBC 환자, 특히 뼈만 전이된 환자의 하위 집합에 대해 치유 의도가 있는 LRT를 포함한 다중 모드 접근법을 고려해야 합니다.