大腸ポリープに対するハイブリッド対非ハイブリッド内視鏡的粘膜下層解剖 (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

内視鏡的粘膜下層解剖 (ESD) は、サイズに関係なく結腸直腸病変の一括切除を可能にします。 一括切除は、20 mm 以上の結腸直腸ポリープの分割内視鏡的粘膜切除術 (EMR) とは対照的に、正確な組織病理学的評価のためのより決定的な切除標本を提供し、再発のリスクが低いことに関連しています 1,2。

日本消化器内視鏡学会 (JGES)、欧州消化器内視鏡学会 (ESGE)、および米国消化器病学会 (AGA) による最新のガイドラインでは、進行性腫瘍または早期がんの疑いのある表在性結腸直腸病変に対する好ましい戦略として ESD を推奨しています (例えば 凹んだ形態、高度な表面パターン、非顆粒状の横方向に広がる腫瘍 [LST-NG]、ポリープ、サイズが 20 mm 以上)3-5. これらの場合、ESD は粘膜下病期分類のための理想的な病理標本を調達し、根治の目的を提供し、リンパ節転移のリスクが低い病変に対する不必要な手術を防ぎます6。その理由は、特にその技術的な複雑さによるものです7。 技術的な難しさは、主にエンドナイフを使用した粘膜下解剖のプロセスにあります。 ESD 中に解剖面の適切な視覚化を維持することは、しばしば律速段階と見なされます (図 1 非ハイブリッド ESD)。 エンドナイフを解剖面と平行に維持し、患者関連の要因による逆説的なスコープの動きを考慮するなど、その他の要因 (例: 結腸の冗長性、蠕動、呼吸運動) は、結腸直腸 ESD 中の手ごわい課題を表しています。 これらの技術的なハードルにより、手続きに時間がかかり、有害事象のリスクが高くなる可能性があります8。 これらの障壁を克服することは、西洋の臨床診療において ESD を安全かつ広く採用するために必要です。

結腸直腸 ESD の技術的な難しさを軽減するために、ESD 中の解剖面の露出と視覚化を支援する牽引技術の導入など、いくつかの技術が導入されています8。 ただし、これらの牽引技術の多くは、追加のデバイス、中古の支援を必要とし、独自の学習曲線を持っています9-12。 したがって、これらの方法の多くは広く採用されていません。

ハイブリッド ESD は、手技の一部としてスネア補助切除を使用する修正 ESD 技術です 7。 ハイブリッド ESD では、周囲の粘膜切開とそれに続く限定的な粘膜下層の切開が行われます。 これに続いて、スネアが病変の周りに配置され、粘膜下スペースを横切って切除できるようにゆっくりと閉じます。 この方法の主な利点は、病変の中心の下にある深い粘膜下層の解剖の必要性を減らすことです。これにより、直感的に手順の時間と有害事象のリスクが軽減されます。 さらに、スネア切除は、西洋のほとんどの内視鏡医になじみのある技術です。

最近のシステマティック レビューとメタアナリシスでは、結腸直腸病変に対するハイブリッド ESD と従来型 ESD の結果が評価されました 7。 全体として、2000 人以上の患者で従来の ESD と比較すると、ハイブリッド ESD は短い処置時間と関連していました (平均差 18.5 分、p=0.003)。 有害事象の発生率は、従来の ESD と比較してハイブリッド ESD で減少しましたが (オッズ比 1.56; p=0.04)、穿孔率 (オッズ比 1.86; p=0.11) または遅延出血 (オッズ比 1.15; p=0.11) で層別化すると差はありませんでした。 0.7)。 逆に、ハイブリッド ESD は、従来の ESD と比較して一括切除率が低かった (オッズ比 0.31; p<0.001)7。 このデータにはいくつかの制限があります。 たとえば、この分析に含まれる 16 の研究のうち 14 は、デザインが観察的でした。 したがって、病変の大きさ、内視鏡医の経験、スネアの種類などの重要な要因は、ほとんどの研究で考慮されていませんでした。 特に、メタアナリシスには、ハイブリッド ESD が従来の ESD が失敗した後の救助療法として使用された研究が含まれており、結果の解釈をさらに複雑にしています。 さらに、西側 (ヨーロッパ) から発信された研究は 4 つだけであり、米国からのものはなく、米国の内視鏡医によるこの技術の一般化の可能性が制限されています。 全体として、結腸直腸病変に対するハイブリッド ESD を評価する質の高い研究が必要です。

この提案された試験では、20 mm 以上の大きな結腸直腸ポリープを有する 60 人の患者を無作為に割り付けて、ハイブリッドまたは非ハイブリッド ESD を受けさせます。 一次比較 (ハイブリッド対非ハイブリッド ESD) では、主要な結果は処置時間になります。 この研究では、非ハイブリッド ESD と比較したハイブリッド ESD の安全性と有効性をさらに調査し、切除結果に関連する可能性のある要因を調査します。

ESD は近年、複数の国際的および国内の消化器系学会によって承認されているため、この試験はタイムリーです。 この研究は、西側諸国でより広く採用できる修正技術としてのハイブリッド ESD の実現可能性に関する情報を提供します。 したがって、この試験の結果は、大きな結腸直腸ポリープに対する安全で実用的な ESD 技術を特定するのに役立ちます。