Hybrid versus ikke-hybrid endoskopisk submukosal disseksjon for kolorektale polypper (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) tillater en-bloc reseksjon av kolorektale lesjoner uavhengig av størrelse. En-blokk reseksjon, i motsetning til stykkevis endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) av kolorektale polypper ≥20 mm, gir en mer definitiv reseksjonsprøve for nøyaktig histopatologisk vurdering, og er assosiert med lav risiko for tilbakefall1,2.

Gjeldende retningslinjer fra Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) og American Gastroenterology Association (AGA), anbefaler ESD som en foretrukket strategi for overfladiske kolorektale lesjoner med mistanke om avansert neoplasi eller tidlig kreft ( f.eks. deprimert morfologi, avansert overflatemønster, ikke-granulær lateralt spredende tumor [LST-NG], polypper, ≥20 mm i størrelse)3-5. I disse tilfellene fremskaffer ESD en ideell patologisk prøve for submukosal iscenesettelse, gir kurativ hensikt og forhindrer unødvendig kirurgi for lesjoner med lav risiko for lymfeknutemetastaser6 Likevel har ESD i USA og Europa først og fremst vært begrenset til spesialiserte sentre for en rekke av årsaker, særlig på grunn av dens tekniske kompleksitet7. Tekniske vanskeligheter ligger først og fremst i prosessen med submukosal disseksjon ved bruk av endokniver. Å opprettholde tilstrekkelig visualisering av disseksjonsplanet under ESD blir ofte sett på som det hastighetsbegrensende trinnet (Figur 1 Ikke-hybrid ESD). Andre faktorer, inkludert å opprettholde endoknife parallelt med disseksjonsplanet og ta hensyn til paradoksale omfangsbevegelser på grunn av pasientrelaterte faktorer (f.eks. tykktarmsredundans, peristaltikk, pustebevegelser) representerer formidable utfordringer under kolorektal ESD. Disse tekniske hindringene kan føre til forlengede prosedyretider og høyere risiko for uønskede hendelser8. Å overvinne disse barrierene er nødvendig for sikker og utbredt bruk av ESD i vestlig klinisk praksis.

For å redusere den tekniske vanskeligheten med kolorektal ESD, har flere teknikker blitt introdusert, for eksempel introduksjonen av trekkteknikker for å hjelpe til med eksponering og visualisering av disseksjonsplanet under ESD8. Imidlertid krever mange av disse trekkteknikkene tilleggsutstyr, annenhåndshjelp og har en egen læringskurve9-12. Derfor har mange av disse metodene ikke blitt bredt tatt i bruk.

Hybrid ESD er en modifisert ESD-teknikk som bruker snare-assistert reseksjon som en del av prosedyren7. Med hybrid ESD utføres et periferisk slimhinnesnitt etterfulgt av begrenset submukosal disseksjon. Etter dette plasseres en snare rundt lesjonen, sakte lukket for å tillate reseksjon ved å krysse submukosalrommet. Hovedfordelen med denne metoden er at den reduserer behovet for dyp submukosal disseksjon under midten av lesjonen, noe som intuitivt vil redusere prosedyretiden og risikoen for uønskede hendelser. Videre er snarereseksjon en teknikk som er kjent for de fleste endoskopister i Vesten.

En nylig systematisk gjennomgang og metaanalyse evaluerte utfall mellom hybrid ESD og konvensjonell ESD for kolorektale lesjoner7. Til sammen, sammenlignet med konvensjonell ESD blant over 2000 pasienter, var hybrid ESD assosiert med en kortere prosedyretid (gjennomsnittlig forskjell på 18,5 minutter, p=0,003). Frekvensen av uønskede hendelser gikk ned for hybrid ESD sammenlignet med konvensjonell ESD (oddsforhold 1,56; p=0,04), men ingen forskjell når det ble stratifisert etter perforasjonsrate (oddsforhold 1,86; p=0,11) eller forsinket blødning (oddsforhold 1,15; p= 0,7). Omvendt var hybrid ESD assosiert med en lavere rate av en-blokk reseksjon sammenlignet med konvensjonell ESD (oddsforhold 0,31; p<0,001)7. Det er flere begrensninger med disse dataene. For det første var 14 av de 16 studiene inkludert i denne analysen observasjonsdesign. Derfor ble viktige faktorer, som lesjonsstørrelse, endoskopisterfaring, type snare, ikke tatt med i de fleste studiene. Spesielt inkluderte metaanalysen studier der hybrid ESD ble brukt som en redningsterapi etter mislykket konvensjonell ESD, noe som ytterligere kompliserer tolkningen av resultatene. Videre kom bare 4 studier fra Vesten (Europa) og ingen fra USA, noe som begrenser generaliserbarheten til denne teknikken av amerikanske endoskopister. I alt er det nødvendig med høykvalitetsstudier som evaluerer hybrid ESD for kolorektale lesjoner.

Denne foreslåtte studien vil randomisere 60 pasienter med en ≥20 mm stor kolorektal polypp til enten å gjennomgå hybrid eller ikke-hybrid ESD. For den primære sammenligningen (hybrid vs ikke-hybrid ESD), vil det primære resultatet være prosedyretid. Studien vil videre undersøke sikkerheten og effekten av hybrid ESD sammenlignet med ikke-hybrid ESD og undersøke faktorer som kan være assosiert med reseksjonsutfall.

Denne rettssaken er betimelig, ettersom ESD har blitt godkjent de siste årene av flere internasjonale og nasjonale GI-samfunn. Denne studien vil gi informasjon om gjennomførbarheten av hybrid ESD som en modifisert teknikk som kan brukes mer bredt i Vesten. Funnene i denne studien vil derfor bidra til å identifisere en sikker og praktisk ESD-teknikk for store kolorektale polypper.