Hybride versus niet-hybride endoscopische submucosale dissectie voor colorectale poliepen (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoscopische submucosale dissectie (ESD) maakt de en-bloc-resectie van colorectale laesies mogelijk, ongeacht de grootte. En-bloc-resectie biedt, in tegenstelling tot fragmentarische endoscopische mucosale resectie (EMR) van colorectale poliepen ≥20 mm, een meer definitief resectiespecimen voor nauwkeurige histopathologische beoordeling, en gaat gepaard met een laag risico op recidief1,2.

De huidige richtlijnen van de Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), de European Society of Gastrointestinal Endoscopie (ESGE) en de American Gastroenterology Association (AGA) bevelen ESD aan als voorkeursstrategie voor oppervlakkige colorectale laesies met verdenking op geavanceerde neoplasie of vroege kanker ( bijv. depressieve morfologie, geavanceerd oppervlaktepatroon, niet-granulaire lateraal uitspreidende tumor [LST-NG], poliepen, ≥20 mm groot)3-5. In deze gevallen zorgt ESD voor een ideaal pathologisch specimen voor submucosale stadiëring, biedt het curatieve bedoelingen en voorkomt het onnodige operaties voor laesies met een laag risico op lymfekliermetastasen. redenen, met name vanwege de technische complexiteit ervan7. Technische moeilijkheid zit voornamelijk in het proces van submucosale dissectie met behulp van endoknives. Het onderhouden van een adequate visualisatie van het dissectievlak tijdens ESD wordt vaak beschouwd als de snelheidsbeperkende stap (Figuur 1 Niet-hybride ESD). Andere factoren, waaronder het parallel houden van het endoknife aan het dissectievlak en rekening houden met paradoxale scoopbewegingen als gevolg van patiëntgerelateerde factoren (bijv. colon redundantie, peristaltiek, ademhalingsbewegingen) vormen formidabele uitdagingen tijdens colorectale ESD. Deze technische hindernissen kunnen leiden tot langere proceduretijden en een hoger risico op ongewenste voorvallen8. Het overwinnen van deze barrières is noodzakelijk voor de veilige en wijdverbreide acceptatie van ESD in de westerse klinische praktijk.

Om de technische moeilijkheid van colorectale ESD te verminderen, zijn verschillende technieken geïntroduceerd, zoals de introductie van tractietechnieken om te helpen bij het blootleggen en visualiseren van het dissectievlak tijdens ESD8. Veel van deze tractietechnieken vereisen echter extra apparaten, tweedehands hulp en hebben een eigen leercurve9-12. Daarom zijn veel van deze methoden niet algemeen aanvaard.

Hybride ESD is een gemodificeerde ESD-techniek waarbij snare-ondersteunde resectie deel uitmaakt van de procedure7. Bij hybride ESD wordt een omtreksmucosale incisie gevolgd door een beperkte submucosale dissectie uitgevoerd. Hierna wordt een strik rond de laesie geplaatst, langzaam gesloten om resectie mogelijk te maken door de submucosale ruimte te doorkruisen. Het belangrijkste voordeel van deze methode is dat er minder behoefte is aan diepe submucosale dissectie onder het centrum van de laesie, wat intuïtief de proceduretijd en het risico op bijwerkingen zou verminderen. Bovendien is snaresectie een techniek die bij de meeste endoscopisten in het Westen bekend is.

Een recente systematische review en meta-analyse evalueerden de resultaten tussen hybride ESD en conventionele ESD voor colorectale laesies7. In totaal was hybride ESD, vergeleken met conventionele ESD bij meer dan 2000 patiënten, geassocieerd met een kortere proceduretijd (gemiddeld verschil van 18,5 minuten, p=0,003). Het aantal bijwerkingen nam af voor hybride ESD in vergelijking met conventionele ESD (odds ratio 1,56; p=0,04), maar geen verschil wanneer gestratificeerd naar perforatiepercentage (odds ratio 1,86; p=0,11) of vertraagde bloeding (odds ratio 1,15; p= 0,7). Omgekeerd was hybride ESD geassocieerd met een lager percentage en-bloc resectie in vergelijking met conventionele ESD (odds ratio 0,31; p<0,001)7. Er zijn verschillende beperkingen met deze gegevens. Ten eerste waren 14 van de 16 studies die in deze analyse zijn opgenomen, observationeel van opzet. Daarom werd in de meeste onderzoeken geen rekening gehouden met belangrijke factoren, zoals de grootte van de laesie, de ervaring van de endoscopist en het type strik. Met name omvatte de meta-analyse onderzoeken waarin hybride ESD werd gebruikt als reddingstherapie na mislukte conventionele ESD, wat de interpreteerbaarheid van de resultaten verder bemoeilijkt. Bovendien waren slechts 4 studies afkomstig uit het Westen (Europa) en geen enkele uit de Verenigde Staten, wat de generaliseerbaarheid van deze techniek door Amerikaanse endoscopisten beperkt. Al met al zijn er hoogwaardige onderzoeken nodig die hybride ESD evalueren voor colorectale laesies.

Deze voorgestelde studie zal 60 patiënten met een ≥20 mm grote colorectale poliep randomiseren om hybride of niet-hybride ESD te ondergaan. Voor de primaire vergelijking (hybride versus niet-hybride ESD) is de primaire uitkomst de proceduretijd. De studie zal de veiligheid en werkzaamheid van hybride ESD verder onderzoeken in vergelijking met niet-hybride ESD en factoren onderzoeken die mogelijk verband houden met resectie-uitkomsten.

Deze proef komt op het juiste moment, aangezien ESD de afgelopen jaren is onderschreven door meerdere internationale en nationale GI-verenigingen. Deze studie zal informatie verschaffen over de haalbaarheid van hybride ESD als een gemodificeerde techniek die breder kan worden toegepast in het Westen. De bevindingen van deze proef zullen daarom helpen bij het identificeren van een veilige en praktische ESD-techniek voor grote colorectale poliepen.