Dissezione sottomucosa endoscopica ibrida contro non ibrida per polipi colorettali (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) consente la resezione in blocco delle lesioni colorettali indipendentemente dalle dimensioni. La resezione in blocco, al contrario della resezione endoscopica della mucosa (EMR) frammentaria di polipi colorettali ≥20 mm, fornisce un campione di resezione più definitivo per un'accurata valutazione istopatologica ed è associata a un basso rischio di recidiva1,2.

Le attuali linee guida della Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), della European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) e dell'American Gastroenterology Association (AGA), raccomandano l'ESD come strategia preferita per le lesioni colorettali superficiali con sospetto di neoplasia avanzata o cancro precoce. per esempio. morfologia depressa, pattern di superficie avanzato, tumore a diffusione laterale non granulare [LST-NG], polipi, dimensioni ≥20 mm)3-5. In questi casi, l'ESD procura un campione patologico ideale per la stadiazione sottomucosa, fornisce intenti curativi e previene interventi chirurgici non necessari per lesioni a basso rischio di metastasi linfonodali6 Tuttavia, l'ESD negli Stati Uniti e in Europa è stato principalmente limitato a centri specializzati per una varietà di motivi, in particolare a causa della sua complessità tecnica7. La difficoltà tecnica risiede principalmente nel processo di dissezione sottomucosa utilizzando end-knives. Il mantenimento di un'adeguata visualizzazione del piano di dissezione durante l'ESD è spesso considerato il passo limitante la frequenza (Figura 1 ESD non ibrido). Altri fattori, tra cui il mantenimento dell'endoknife parallelo al piano di dissezione e la considerazione dei movimenti paradossali dell'oscilloscopio dovuti a fattori correlati al paziente (ad es. ridondanza del colon, peristalsi, movimenti respiratori) rappresentano sfide formidabili durante l'ESD colorettale. Questi ostacoli tecnici possono portare a tempi procedurali prolungati ea un rischio maggiore di eventi avversi8. Il superamento di queste barriere è necessario per l'adozione sicura e diffusa dell'ESD nella pratica clinica occidentale.

Per ridurre la difficoltà tecnica dell'ESD colorettale, sono state introdotte diverse tecniche, come l'introduzione di tecniche di trazione per assistere con l'esposizione e la visualizzazione del piano di dissezione durante l'ESD8. Tuttavia, molte di queste tecniche di trazione richiedono dispositivi aggiuntivi, assistenza di seconda mano e hanno una propria curva di apprendimento9-12. Pertanto, molti di questi metodi non sono stati ampiamente adottati.

L'ESD ibrido è una tecnica ESD modificata che utilizza la resezione assistita da rullante come parte della procedura7. Con l'ESD ibrido, viene eseguita un'incisione circonferenziale della mucosa seguita da una dissezione sottomucosa limitata. Successivamente, viene posizionato un laccio attorno alla lesione, chiuso lentamente per consentire la resezione attraversando lo spazio sottomucoso. Il vantaggio principale di questo metodo è che riduce la necessità di una profonda dissezione sottomucosa sotto il centro della lesione, che intuitivamente ridurrebbe il tempo procedurale e il rischio di eventi avversi. Inoltre, la resezione con ansa è una tecnica familiare alla maggior parte degli endoscopisti in Occidente.

Una recente revisione sistematica e una meta-analisi hanno valutato i risultati tra ESD ibrida e ESD convenzionale per le lesioni del colon-retto7. Complessivamente, rispetto all'ESD convenzionale tra oltre 2000 pazienti, l'ESD ibrido è stato associato a un tempo procedurale più breve (differenza media di 18,5 minuti, p=0,003). Il tasso di eventi avversi è diminuito per ESD ibrido rispetto a ESD convenzionale (odds ratio 1,56; p=0,04), ma nessuna differenza se stratificato per tasso di perforazione (odds ratio 1,86; p=0,11) o sanguinamento ritardato (odds ratio 1,15; p= 0,7). Al contrario, l'ESD ibrido è stato associato a un tasso inferiore di resezione en-bloc rispetto all'ESD convenzionale (odds ratio 0,31; p<0,001)7. Ci sono diverse limitazioni con questi dati. Per uno, 14 dei 16 studi inclusi in questa analisi erano di tipo osservazionale. Pertanto, fattori importanti, come la dimensione della lesione, l'esperienza dell'endoscopista, il tipo di ansa, non sono stati presi in considerazione nella maggior parte degli studi. In particolare, la meta-analisi ha incluso studi in cui l'ESD ibrido è stato utilizzato come terapia di salvataggio dopo il fallimento dell'ESD convenzionale, il che complica ulteriormente l'interpretazione dei risultati. Inoltre, solo 4 studi provenivano dall'Occidente (Europa) e nessuno dagli Stati Uniti, limitando la generalizzabilità di questa tecnica da parte degli endoscopisti statunitensi. In tutto, sono necessari studi di alta qualità che valutino l'ESD ibrido per le lesioni del colon-retto.

Questo studio proposto randomizzerà 60 pazienti con un polipo colorettale di dimensioni ≥20 mm per sottoporsi a ESD ibrida o non ibrida. Per il confronto primario (ESD ibrido vs non ibrido), l'esito primario sarà il tempo della procedura. Lo studio esaminerà ulteriormente la sicurezza e l'efficacia dell'ESD ibrido rispetto all'ESD non ibrido e indagherà sui fattori che possono essere associati agli esiti della resezione.

Questo processo è tempestivo, poiché l'ESD è stato approvato negli ultimi anni da numerose società GI internazionali e nazionali. Questo studio fornirà informazioni sulla fattibilità dell'ESD ibrido come tecnica modificata che può essere più ampiamente adottata in Occidente. I risultati di questo studio aiuteranno quindi a identificare una tecnica ESD sicura e pratica per i grandi polipi del colon-retto.