Hybridní versus nehybridní endoskopická submukózní disekce kolorektálních polypů (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskopická submukózní disekce (ESD) umožňuje en-blokovou resekci kolorektálních lézí bez ohledu na jejich velikost. En-bloc resekce, na rozdíl od kusové endoskopické mukózní resekce (EMR) kolorektálních polypů ≥20 mm, poskytuje definitivnější resekční vzorek pro přesné histopatologické posouzení a je spojena s nízkým rizikem recidivy1,2.

Současné pokyny Japonské gastroenterologické endoskopické společnosti (JGES), Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) a Americké gastroenterologické asociace (AGA) doporučují ESD jako preferovanou strategii pro povrchové kolorektální léze s podezřením na pokročilou neoplazii nebo časnou rakovinu ( např. depresivní morfologie, pokročilý povrchový vzor, ​​negranulární laterálně se šířící tumor [LST-NG], polypy, velikost ≥20 mm)3-5. V těchto případech ESD zajišťuje ideální patologický vzorek pro submukózní staging, poskytuje kurativní záměr a zabraňuje zbytečné operaci u lézí s nízkým rizikem metastáz do lymfatických uzlin6. ESD se však ve Spojených státech a Evropě primárně omezuje na specializovaná centra pro různé z důvodů, zejména kvůli jeho technické složitosti7. Technická obtíž spočívá především v procesu submukózní disekce pomocí endoknivů. Udržování adekvátní vizualizace disekční roviny během ESD je často považováno za krok omezující rychlost (obrázek 1 Nehybridní ESD). Další faktory, včetně udržování endoknife paralelně s rovinou pitvy a zohlednění paradoxních pohybů dalekohledu v důsledku faktorů souvisejících s pacientem (např. redundance tlustého střeva, peristaltika, dýchací pohyby) představují impozantní problémy během kolorektálního ESD. Tyto technické překážky mohou vést k prodloužení procedurální doby a vyššímu riziku nežádoucích příhod8. Překonání těchto bariér je nezbytné pro bezpečné a široké přijetí ESD v západní klinické praxi.

Ke snížení technické obtížnosti kolorektálního ESD bylo zavedeno několik technik, jako je zavedení trakčních technik, které pomáhají s expozicí a vizualizací roviny disekce během ESD8. Mnohé z těchto trakčních technik však vyžadují další zařízení, pomoc z druhé ruky a mají vlastní křivku učení9-12. Proto mnoho z těchto metod nebylo široce přijato.

Hybridní ESD je modifikovaná ESD technika, která jako součást výkonu využívá resekci s pomocí snare7. U hybridního ESD se provádí obvodová mukózní incize s následnou omezenou submukózní disekcí. Poté se kolem léze umístí smyčka, která se pomalu uzavře, aby se umožnila resekce procházením submukózním prostorem. Hlavní výhodou této metody je, že snižuje potřebu hluboké submukózní disekce pod střed léze, což by intuitivně zkrátilo dobu procedury a riziko nežádoucích příhod. Navíc resekce snare je technika, kterou zná většina endoskopistů na Západě.

Nedávný systematický přehled a metaanalýza hodnotily výsledky mezi hybridním ESD a konvenčním ESD u kolorektálních lézí7. V souhrnu, ve srovnání s konvenční ESD u více než 2000 pacientů, byla hybridní ESD spojena s kratší dobou procedury (průměrný rozdíl 18,5 minuty, p=0,003). Četnost nežádoucích příhod klesla u hybridního ESD ve srovnání s konvenčním ESD (poměr šancí 1,56; p=0,04), ale žádný rozdíl při stratifikaci podle míry perforace (poměr šancí 1,86; p=0,11) nebo opožděného krvácení (poměr šancí 1,15; p= 0,7). Naopak hybridní ESD bylo spojeno s nižší mírou en-bloc resekcí ve srovnání s konvenční ESD (poměr šancí 0,31; p<0,001)7. Tato data mají několik omezení. Jednak bylo 14 ze 16 studií zahrnutých do této analýzy navrženo jako pozorovací. Ve většině studií tedy nebyly brány v úvahu důležité faktory, jako je velikost léze, zkušenost endoskopisty, typ smyčky. Metaanalýza zahrnovala zejména studie, ve kterých byla hybridní ESD použita jako záchranná terapie po selhání konvenční ESD, což dále komplikuje interpretovatelnost výsledků. Kromě toho pouze 4 studie pocházely ze Západu (Evropa) a žádná ze Spojených států, což omezuje zobecnitelnost této techniky americkými endoskopisty. Celkově jsou zapotřebí vysoce kvalitní studie hodnotící hybridní ESD pro kolorektální léze.

Tato navrhovaná studie randomizuje 60 pacientů s ≥20 mm velkým kolorektálním polypem, aby podstoupili hybridní nebo nehybridní ESD. Pro primární srovnání (hybridní vs nehybridní ESD) bude primárním výsledkem doba postupu. Studie bude dále zkoumat bezpečnost a účinnost hybridního ESD ve srovnání s nehybridním ESD a zkoumat faktory, které mohou být spojeny s výsledky resekce.

Tato zkouška je aktuální, protože ESD bylo v posledních letech schváleno mnoha mezinárodními a národními GI společnostmi. Tato studie poskytne informace o proveditelnosti hybridního ESD jako modifikované techniky, která může být v širším měřítku přijata na Západě. Výsledky této studie proto pomohou identifikovat bezpečnou a praktickou ESD techniku ​​pro velké kolorektální polypy.