Dissecção endoscópica da submucosa híbrida versus não híbrida para pólipos colorretais (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) permite a ressecção em bloco de lesões colorretais independentemente do tamanho. A ressecção em bloco, em oposição à ressecção endoscópica da mucosa (EMR) fragmentada de pólipos colorretais ≥20 mm, fornece uma amostra de ressecção mais definitiva para avaliação histopatológica precisa e está associada a um baixo risco de recorrência1,2.

As diretrizes atuais da Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastroenterológica (JGES), da Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) e da Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) recomendam a ESD como uma estratégia preferencial para lesões colorretais superficiais com suspeita de neoplasia avançada ou câncer precoce. por exemplo. morfologia deprimida, padrão de superfície avançado, tumor não granular de propagação lateral [LST-NG], pólipos, ≥20 mm de tamanho)3-5. Nesses casos, a ESD obtém uma amostra patológica ideal para o estadiamento da submucosa, fornece intenção curativa e evita cirurgias desnecessárias para lesões com baixo risco de metástase linfonodal6 No entanto, a ESD nos Estados Unidos e na Europa tem sido restrita principalmente a centros especializados para uma variedade de motivos, notadamente pela sua complexidade técnica7. A dificuldade técnica reside principalmente no processo de dissecção da submucosa usando endoknives. A manutenção da visualização adequada do plano de dissecção durante a ESD costuma ser considerada a etapa limitante da frequência (Figura 1 ESD não híbrida). Outros fatores, incluindo a manutenção da endofaca paralela ao plano de dissecção e a contabilização de movimentos paradoxais do endoscópio devido a fatores relacionados ao paciente (por exemplo, redundância do cólon, peristaltismo, movimentos respiratórios) representam desafios formidáveis ​​durante a ESD colorretal. Esses obstáculos técnicos podem levar a tempos de procedimento prolongados e maior risco de eventos adversos8. Superar essas barreiras é necessário para a adoção segura e ampla da ESD na prática clínica ocidental.

Para reduzir a dificuldade técnica da ESD colorretal, várias técnicas foram introduzidas, como a introdução de técnicas de tração para auxiliar na exposição e visualização do plano de dissecção durante a ESD8. No entanto, muitas dessas técnicas de tração requerem dispositivos adicionais, assistência de segunda mão e possuem uma curva de aprendizado própria9-12. Portanto, muitos desses métodos não foram amplamente adotados.

Hybrid ESD é uma técnica ESD modificada que usa ressecção assistida por laço como parte do procedimento7. Com a ESD híbrida, é realizada uma incisão circunferencial da mucosa seguida de dissecção limitada da submucosa. Em seguida, coloca-se um laço ao redor da lesão, fechando-se lentamente para permitir a ressecção atravessando o espaço submucoso. A principal vantagem desse método é a redução da necessidade de dissecção submucosa profunda abaixo do centro da lesão, o que intuitivamente reduziria o tempo do procedimento e o risco de eventos adversos. Além disso, a ressecção com alça é uma técnica familiar para a maioria dos endoscopistas ocidentais.

Uma recente revisão sistemática e meta-análise avaliou os resultados entre ESD híbrida e ESD convencional para lesões colorretais7. No total, quando comparada com a ESD convencional entre mais de 2.000 pacientes, a ESD híbrida foi associada a um menor tempo de procedimento (diferença média de 18,5 minutos, p=0,003). A taxa de eventos adversos diminuiu para a ESD híbrida em comparação com a ESD convencional (odds ratio 1,56; p=0,04), mas nenhuma diferença quando estratificada pela taxa de perfuração (odds ratio 1,86; p=0,11) ou sangramento tardio (odds ratio 1,15; p= 0,7). Por outro lado, a ESD híbrida foi associada a uma menor taxa de ressecção em bloco quando comparada à ESD convencional (odds ratio 0,31; p<0,001)7. Existem várias limitações com esses dados. Por um lado, 14 dos 16 estudos incluídos nesta análise foram de desenho observacional. Assim, fatores importantes, como tamanho da lesão, experiência do endoscopista, tipo de alça, não foram contabilizados na maioria dos estudos. Notavelmente, a meta-análise incluiu estudos nos quais a ESD híbrida foi usada como terapia de resgate após falha na ESD convencional, o que complica ainda mais a interpretabilidade dos resultados. Além disso, apenas 4 estudos são originários do Ocidente (Europa) e nenhum dos Estados Unidos, limitando a generalização dessa técnica por endoscopistas americanos. Ao todo, estudos de alta qualidade avaliando ESD híbrido para lesões colorretais são necessários.

Este estudo proposto irá randomizar 60 pacientes com um pólipo colorretal grande ≥20 mm para passar por ESD híbrida ou não híbrida. Para a comparação primária (ESD híbrida vs não híbrida), o resultado primário será o tempo do procedimento. O estudo examinará ainda mais a segurança e a eficácia do ESD híbrido em comparação com o ESD não híbrido e investigará os fatores que podem estar associados aos resultados da ressecção.

Este estudo é oportuno, pois a ESD foi endossada nos últimos anos por várias sociedades internacionais e nacionais de IG. Este estudo fornecerá informações sobre a viabilidade da ESD híbrida como uma técnica modificada que pode ser mais amplamente adotada no Ocidente. Os resultados deste estudo, portanto, ajudarão a identificar uma técnica de ESD segura e prática para grandes pólipos colorretais.