Dissection sous-muqueuse endoscopique hybride versus non hybride pour les polypes colorectaux (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) permet la résection en bloc des lésions colorectales quelle que soit leur taille. La résection en bloc, par opposition à la résection muqueuse endoscopique (EMR) fragmentaire des polypes colorectaux ≥ 20 mm, fournit un spécimen de résection plus définitif pour une évaluation histopathologique précise et est associée à un faible risque de récidive1,2.

Les directives actuelles de la Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) et de l'American Gastroenterology Association (AGA) recommandent l'ESD comme stratégie privilégiée pour les lésions colorectales superficielles avec suspicion de néoplasie avancée ou de cancer précoce ( par exemple. morphologie déprimée, motif de surface avancé, tumeur non granuleuse à propagation latérale [LST-NG], polypes, taille ≥ 20 mm)3-5. Dans ces cas, l'ESD procure un échantillon pathologique idéal pour la stadification sous-muqueuse, fournit une intention curative et empêche une intervention chirurgicale inutile pour les lésions à faible risque de métastases ganglionnaires6. Pourtant, l'ESD aux États-Unis et en Europe a été principalement limitée à des centres spécialisés pour une variété de raisons, notamment en raison de sa complexité technique7. La difficulté technique réside principalement dans le processus de dissection sous-muqueuse à l'aide d'endoknives. Le maintien d'une visualisation adéquate du plan de dissection pendant l'ESD est souvent considéré comme l'étape limitant le débit (Figure 1 ESD non hybride). D'autres facteurs, notamment le maintien de l'endocouteau parallèle au plan de dissection et la prise en compte des mouvements paradoxaux de l'endoscope dus à des facteurs liés au patient (par ex. redondance du côlon, péristaltisme, mouvements respiratoires) représentent des défis redoutables lors de l'ESD colorectal. Ces obstacles techniques peuvent entraîner des délais de procédure prolongés et un risque accru d'événements indésirables8. Surmonter ces obstacles est nécessaire pour l'adoption sûre et généralisée de l'ESD dans la pratique clinique occidentale.

Pour réduire la difficulté technique de l'ESD colorectal, plusieurs techniques ont été introduites, telles que l'introduction de techniques de traction pour aider à l'exposition et à la visualisation du plan de dissection pendant l'ESD8. Cependant, bon nombre de ces techniques de traction nécessitent des dispositifs supplémentaires, une assistance d'occasion et ont leur propre courbe d'apprentissage9-12. Par conséquent, bon nombre de ces méthodes n'ont pas été largement adoptées.

L'ESD hybride est une technique ESD modifiée qui utilise la résection assistée par collet dans le cadre de la procédure7. Avec l'ESD hybride, une incision circonférentielle de la muqueuse suivie d'une dissection sous-muqueuse limitée est réalisée. Suite à cela, un collet est placé autour de la lésion, lentement fermé pour permettre la résection en traversant l'espace sous-muqueux. Le principal avantage de cette méthode est qu'elle réduit le besoin de dissection sous-muqueuse profonde sous le centre de la lésion, ce qui, intuitivement, réduirait le temps de procédure et le risque d'événements indésirables. De plus, la résection au collet est une technique familière à la plupart des endoscopistes occidentaux.

Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont évalué les résultats entre l'ESD hybride et l'ESD conventionnelle pour les lésions colorectales7. Dans l'ensemble, par rapport à l'ESD conventionnelle chez plus de 2000 patients, l'ESD hybride était associée à un temps de procédure plus court (différence moyenne de 18,5 minutes, p = 0,003). Le taux d'événements indésirables a diminué pour l'ESD hybride par rapport à l'ESD conventionnel (rapport de cotes 1,56 ; p = 0,04), mais aucune différence lorsqu'il est stratifié par taux de perforation (rapport de cotes 1,86 ; p = 0,11) ou saignement retardé (rapport de cotes 1,15 ; p = 0,7). À l'inverse, l'ESD hybride était associée à un taux inférieur de résection en bloc par rapport à l'ESD conventionnelle (odds ratio 0,31 ; p<0,001)7. Il existe plusieurs limites à ces données. D'une part, 14 des 16 études incluses dans cette analyse étaient de conception observationnelle. Par conséquent, des facteurs importants, tels que la taille de la lésion, l'expérience de l'endoscopiste, le type de collet, n'ont pas été pris en compte dans la plupart des études. Notamment, la méta-analyse comprenait des études dans lesquelles l'ESD hybride était utilisée comme thérapie de secours après l'échec de l'ESD conventionnelle, ce qui complique davantage l'interprétation des résultats. De plus, seules 4 études provenaient de l'Occident (Europe) et aucune des États-Unis, limitant la généralisation de cette technique par les endoscopistes américains. Au total, des études de haute qualité évaluant l'ESD hybride pour les lésions colorectales sont nécessaires.

Cet essai proposé randomisera 60 patients présentant un polype colorectal de ≥ 20 mm de large pour subir une ESD hybride ou non hybride. Pour la comparaison principale (ESD hybride vs non hybride), le résultat principal sera le temps de procédure. L'étude examinera plus en détail l'innocuité et l'efficacité de l'ESD hybride par rapport à l'ESD non hybride et étudiera les facteurs pouvant être associés aux résultats de la résection.

Cet essai arrive à point nommé, car l'ESD a été approuvée ces dernières années par plusieurs sociétés GI internationales et nationales. Cette étude fournira des informations sur la faisabilité de l'ESD hybride en tant que technique modifiée pouvant être plus largement adoptée en Occident. Les résultats de cet essai permettront donc d'identifier une technique ESD sûre et pratique pour les gros polypes colorectaux.