Hibrid versus nem hibrid endoszkópos nyálkahártya alatti disszekció kolorektális polipokra (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Az endoszkópos submucosalis dissectio (ESD) lehetővé teszi a vastagbél-elváltozások en-bloc reszekcióját, mérettől függetlenül. Az en-bloc reszekció, szemben a 20 mm-nél nagyobb vastagbélpolipok darabos endoszkópos nyálkahártya reszekciójával (EMR), pontosabb reszekciós mintát biztosít a pontos kórszövettani értékeléshez, és alacsony a kiújulás kockázatával1,2.

A Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), az European Society of Gastrointestinalis Endoscopy (ESGE) és az American Gastroenterology Association (AGA) jelenlegi iránymutatásai az ESD-t javasolják előnyben részesített stratégiaként olyan felületes vastagbél-elváltozások esetén, amelyekben előrehaladott neoplázia vagy korai rák gyanúja merül fel. például. depressziós morfológia, előrehaladott felszíni mintázat, nem szemcsés, oldalirányban terjedő daganat [LST-NG], polipok, mérete ≥20 mm)3-5. Ezekben az esetekben az ESD ideális patológiás mintát szerez a nyálkahártya alatti stádium meghatározásához, gyógyító szándékot biztosít, és megakadályozza a szükségtelen műtétet olyan elváltozások esetén, amelyekben alacsony a nyirokcsomó-áttét kialakulásának kockázata6. Az Egyesült Államokban és Európában az ESD azonban elsősorban a különböző fajtákra specializált központokra korlátozódik. okok miatt, nevezetesen technikai összetettsége miatt7. A technikai nehézség elsősorban a nyálkahártya alatti boncolási folyamatban rejlik, endoknivel. A disszekciósík megfelelő megjelenítését az ESD során gyakran tekintik sebességkorlátozó lépésnek (1. ábra, nem hibrid ESD). Egyéb tényezők, ideértve az endokést a disszekciós síkkal párhuzamosan tartását és a pácienssel kapcsolatos tényezők miatti paradox távirányító mozgások figyelembevételét (pl. vastagbél redundancia, perisztaltika, légzési mozgások) óriási kihívást jelentenek a kolorektális ESD során. Ezek a technikai akadályok az eljárási idő elhúzódásához és a nemkívánatos események nagyobb kockázatához vezethetnek8. Ezen akadályok leküzdése szükséges az ESD biztonságos és széles körű elterjedéséhez a nyugati klinikai gyakorlatban.

A kolorektális ESD technikai nehézségeinek csökkentése érdekében számos technikát vezettek be, például vontatási technikákat, amelyek segítik a disszekciós sík exponálását és megjelenítését az ESD8 során. Azonban sok ilyen vontatási technikához további eszközökre, használt segítségre van szükség, és saját tanulási görbéjük van9-12. Ezért ezek közül a módszerek közül sokat nem alkalmaztak széles körben.

A hibrid ESD egy módosított ESD-technika, amely pergővel segített reszekciót használ az eljárás részeként7. Hibrid ESD esetén körkörös nyálkahártya bemetszést végeznek, majd korlátozott submucosális disszekciót végeznek. Ezt követően pergőt helyeznek a lézió köré, lassan lezárva, hogy lehetővé tegyék a reszekciót a nyálkahártya alatti tér áthaladásával. Ennek a módszernek az a fő előnye, hogy csökkenti a mély nyálkahártya alatti disszekció szükségességét a lézió közepe alatt, ami intuitív módon csökkenti az eljárási időt és a nemkívánatos események kockázatát. Ezenkívül a pergő reszekció olyan technika, amely a legtöbb nyugati endoszkópos szakember számára ismert.

Egy közelmúltban készült szisztematikus áttekintés és metaanalízis a hibrid ESD és a hagyományos ESD közötti eredményeket értékelte a vastagbél-elváltozások esetében7. Összességében a hagyományos ESD-vel összehasonlítva több mint 2000 betegnél a hibrid ESD rövidebb eljárási idővel járt (átlagos különbség 18,5 perc, p=0,003). A nemkívánatos események aránya a hibrid ESD esetében csökkent a hagyományos ESD-hez képest (odds ratio 1,56; p=0,04), de nincs különbség, ha a perforáció aránya (esélyhányados 1,86; p=0,11) vagy a késleltetett vérzés (esélyhányados 1,15; p= 0,7). Ezzel szemben a hibrid ESD alacsonyabb en-bloc reszekcióval járt, mint a hagyományos ESD (odds ratio 0,31; p<0,001)7. Ezeknek az adatoknak számos korlátozása van. Az egyik esetében az ebben az elemzésben szereplő 16 tanulmányból 14 megfigyelés volt. Ezért a legtöbb vizsgálatban nem vettek figyelembe olyan fontos tényezőket, mint a lézió mérete, az endoszkópos tapasztalat, a pergő típusa. Nevezetesen, a metaanalízis olyan tanulmányokat is tartalmazott, amelyekben a hibrid ESD-t mentőterápiaként alkalmazták a sikertelen hagyományos ESD után, ami tovább bonyolítja az eredmények értelmezhetőségét. Ezenkívül csak 4 tanulmány származott nyugatról (Európából), és egy sem az Egyesült Államokból, ami korlátozza ennek a technikának az amerikai endoszkóposok általi általánosíthatóságát. Mindent összevetve magas színvonalú tanulmányokra van szükség, amelyek a hibrid ESD-t a vastag- és végbél elváltozások tekintetében értékelik.

Ebben a javasolt vizsgálatban 60, ≥20 mm-es vastagbélpolipú beteget randomizálnak, hogy vegyenek részt hibrid vagy nem hibrid ESD-n. Az elsődleges összehasonlításnál (hibrid és nem hibrid ESD) az elsődleges eredmény az eljárás ideje lesz. A tanulmány tovább vizsgálja a hibrid ESD biztonságosságát és hatékonyságát a nem hibrid ESD-hez képest, és megvizsgálja azokat a tényezőket, amelyek összefüggésbe hozhatók a reszekció kimenetelével.

Ez a próba időszerű, mivel az ESD-t az elmúlt években számos nemzetközi és nemzeti GI társaság támogatta. Ez a tanulmány információt nyújt a hibrid ESD mint módosított technika megvalósíthatóságáról, amely szélesebb körben alkalmazható Nyugaton. Ennek a vizsgálatnak az eredményei ezért segítenek azonosítani egy biztonságos és praktikus ESD-technikát nagy vastagbélpolipok esetén.