Hybrydowa kontra niehybrydowa endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa w przypadku polipów jelita grubego (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) umożliwia resekcję en-bloc zmian w jelicie grubym niezależnie od wielkości. Resekcja en-bloc, w przeciwieństwie do fragmentarycznej endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR) polipów jelita grubego ≥20 mm, zapewnia bardziej ostateczny wycinek do dokładnej oceny histopatologicznej i wiąże się z niskim ryzykiem nawrotu1,2.

Aktualne wytyczne Japońskiego Towarzystwa Endoskopii Gastroenterologicznej (JGES), Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE) oraz Amerykańskiego Stowarzyszenia Gastroenterologii (AGA) zalecają ESD jako preferowaną strategię leczenia powierzchownych zmian w jelicie grubym z podejrzeniem zaawansowanej neoplazji lub wczesnego raka. np. obniżona morfologia, zaawansowany wzór powierzchni, nieziarnisty guz szerzący się bocznie [LST-NG], polipy o wielkości ≥20 mm)3-5. W takich przypadkach ESD zapewnia idealną patologiczną próbkę do oceny stopnia zaawansowania podśluzówkowego, zapewnia wyleczenie i zapobiega niepotrzebnym operacjom zmian o niskim ryzyku przerzutów do węzłów chłonnych6 Jednak ESD w Stanach Zjednoczonych i Europie ogranicza się głównie do wyspecjalizowanych ośrodków zajmujących się różnymi powodów, zwłaszcza ze względu na jego złożoność techniczną7. Trudność techniczna tkwi przede wszystkim w procesie preparowania podśluzówkowego za pomocą endoknives. Utrzymanie odpowiedniej wizualizacji płaszczyzny rozwarstwienia podczas ESD jest często uważane za krok ograniczający częstość (ryc. 1. ESD niehybrydowe). Inne czynniki, w tym utrzymywanie noża wewnętrznego równolegle do płaszczyzny preparowania i uwzględnienie paradoksalnych ruchów endoskopu spowodowanych czynnikami związanymi z pacjentem (np. nadmiar okrężnicy, perystaltyka, ruchy oddechowe) stanowią ogromne wyzwania podczas ESD jelita grubego. Te przeszkody techniczne mogą prowadzić do wydłużenia czasu trwania procedury i zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych8. Pokonanie tych barier jest niezbędne do bezpiecznego i powszechnego przyjęcia ESD w zachodniej praktyce klinicznej.

Aby zmniejszyć trudności techniczne ESD jelita grubego, wprowadzono kilka technik, takich jak wprowadzenie technik trakcji, aby pomóc w odsłonięciu i wizualizacji płaszczyzny rozwarstwienia podczas ESD8. Jednak wiele z tych technik trakcji wymaga dodatkowych urządzeń, pomocy z drugiej ręki i ma swoją własną krzywą uczenia się9-12. Dlatego wiele z tych metod nie zostało powszechnie przyjętych.

Hybrid ESD to zmodyfikowana technika ESD, która jako część procedury wykorzystuje resekcję wspomaganą pętlą7. W przypadku hybrydowego ESD wykonuje się obwodowe nacięcie błony śluzowej, a następnie ograniczoną dyssekcję podśluzówkową. Następnie wokół zmiany umieszcza się pętlę, którą powoli zamyka się, aby umożliwić resekcję poprzez przejście przez przestrzeń podśluzówkową. Główną zaletą tej metody jest zmniejszenie konieczności wykonywania głębokiej preparacji podśluzówkowej pod środkiem zmiany, co intuicyjnie skróciłoby czas zabiegu i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ponadto resekcja pętlowa jest techniką znaną większości endoskopistów na Zachodzie.

W niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie oceniano wyniki między hybrydowym ESD a konwencjonalnym ESD w przypadku zmian w jelicie grubym7. Łącznie, w porównaniu z konwencjonalną ESD wśród ponad 2000 pacjentów, hybrydowa ESD wiązała się z krótszym czasem zabiegu (średnia różnica 18,5 minuty, p=0,003). Częstość zdarzeń niepożądanych zmniejszyła się w przypadku hybrydowego ESD w porównaniu z konwencjonalnym ESD (iloraz szans 1,56; p=0,04), ale nie ma różnicy w przypadku stratyfikacji według częstości perforacji (iloraz szans 1,86; p=0,11) lub opóźnionego krwawienia (iloraz szans 1,15; p= 0,7). I odwrotnie, hybrydowe ESD wiązało się z niższym odsetkiem resekcji en-bloc w porównaniu z konwencjonalnym ESD (iloraz szans 0,31; p<0,001)7. Z tymi danymi wiąże się kilka ograniczeń. Po pierwsze, 14 z 16 badań uwzględnionych w tej analizie miało charakter obserwacyjny. Dlatego też w większości badań nie uwzględniano ważnych czynników, takich jak wielkość zmiany, doświadczenie endoskopisty, typ sideł. Warto zauważyć, że metaanaliza obejmowała badania, w których hybrydowe ESD zastosowano jako terapię ratunkową po nieudanej konwencjonalnej ESD, co dodatkowo komplikuje interpretację wyników. Co więcej, tylko 4 badania pochodziły z Zachodu (Europa), a żadne ze Stanów Zjednoczonych, co ogranicza możliwość uogólnienia tej techniki przez amerykańskich endoskopistów. Ogólnie rzecz biorąc, potrzebne są wysokiej jakości badania oceniające hybrydowe ESD w przypadku zmian w jelicie grubym.

To proponowane badanie losowo przydzieli 60 pacjentów z dużym polipem jelita grubego ≥20 mm do poddania się hybrydowej lub niehybrydowej ESD. W przypadku podstawowego porównania (hybrydowy vs niehybrydowy ESD) głównym wynikiem będzie czas zabiegu. Badanie będzie dalej badać bezpieczeństwo i skuteczność hybrydowego ESD w porównaniu z niehybrydowym ESD oraz zbadać czynniki, które mogą być związane z wynikami resekcji.

Ta próba jest na czasie, ponieważ ESD zostało zatwierdzone w ostatnich latach przez wiele międzynarodowych i krajowych towarzystw GI. Badanie to dostarczy informacji na temat wykonalności hybrydowego ESD jako zmodyfikowanej techniki, która może być szerzej stosowana na Zachodzie. Wyniki tego badania pomogą zatem zidentyfikować bezpieczną i praktyczną technikę ESD w przypadku dużych polipów jelita grubego.