Hybrid versus ikke-hybrid endoskopisk submucosal dissektion for kolorektale polypper (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskopisk submucosal dissektion (ESD) tillader en-blok resektion af kolorektale læsioner uanset størrelse. En-blok resektion giver i modsætning til stykkevis endoskopisk slimhinderesektion (EMR) af kolorektale polypper ≥20 mm en mere definitiv resektionsprøve til nøjagtig histopatologisk vurdering og er forbundet med en lav risiko for recidiv1,2.

Nuværende retningslinjer fra Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) og American Gastroenterology Association (AGA), anbefaler ESD som en foretrukken strategi for overfladiske kolorektale læsioner med mistanke om fremskreden neoplasi eller tidlig cancer ( f.eks. deprimeret morfologi, avanceret overflademønster, ikke-granulær lateralt spredt tumor [LST-NG], polypper, ≥20 mm i størrelse)3-5. I disse tilfælde fremskaffer ESD en ideel patologisk prøve til submucosal stadieinddeling, giver helbredende hensigt og forhindrer unødvendig kirurgi for læsioner med lav risiko for lymfeknudemetastaser6 Alligevel er ESD i USA og Europa primært blevet begrænset til specialiserede centre for en række forskellige af årsager, især på grund af dens tekniske kompleksitet7. Tekniske vanskeligheder ligger primært i processen med submucosal dissektion ved hjælp af endoknives. Opretholdelse af tilstrækkelig visualisering af dissektionsplanet under ESD betragtes ofte som det hastighedsbegrænsende trin (Figur 1 Ikke-hybrid ESD). Andre faktorer, herunder opretholdelse af endokniffen parallelt med dissektionsplanet og hensyntagen til paradoksale omfangsbevægelser på grund af patientrelaterede faktorer (f.eks. colon redundans, peristaltik, vejrtrækningsbevægelser) repræsenterer formidable udfordringer under kolorektal ESD. Disse tekniske forhindringer kan føre til forlængede proceduretider og højere risiko for uønskede hændelser8. Det er nødvendigt at overvinde disse barrierer for sikker og udbredt anvendelse af ESD i vestlig klinisk praksis.

For at reducere den tekniske vanskelighed ved kolorektal ESD, er flere teknikker blevet introduceret, såsom introduktionen af ​​trækteknikker til at hjælpe med eksponering og visualisering af dissektionsplanet under ESD8. Men mange af disse trækteknikker kræver yderligere enheder, brugt assistance og har en egen indlæringskurve9-12. Derfor er mange af disse metoder ikke blevet brugt bredt.

Hybrid ESD er en modificeret ESD-teknik, der bruger snare-assisteret resektion som en del af proceduren7. Med hybrid ESD udføres en perifer slimhindeincision efterfulgt af begrænset submucosal dissektion. Efter dette anbringes en snare omkring læsionen, som langsomt lukkes for at tillade resektion ved at krydse det submucosale rum. Den største fordel ved denne metode er, at den reducerer behovet for dyb submucosal dissektion under midten af ​​læsionen, hvilket intuitivt ville reducere proceduretiden og risikoen for uønskede hændelser. Ydermere er snareresektion en teknik, der er kendt for de fleste endoskopister i Vesten.

En nylig systematisk gennemgang og meta-analyse evaluerede resultater mellem hybrid ESD og konventionel ESD for kolorektale læsioner7. Samlet set, sammenlignet med konventionel ESD blandt over 2000 patienter, var hybrid ESD forbundet med en kortere proceduretid (gennemsnitlig forskel på 18,5 minutter, p=0,003). Hyppigheden af ​​uønskede hændelser faldt for hybrid ESD sammenlignet med konventionel ESD (odds ratio 1,56; p=0,04), men ingen forskel når stratificeret efter perforationsrate (odds ratio 1,86; p=0,11) eller forsinket blødning (odds ratio 1,15; p= 0,7). Omvendt var hybrid ESD forbundet med en lavere rate af en-blok resektion sammenlignet med konventionel ESD (oddsforhold 0,31; p<0,001)7. Der er flere begrænsninger med disse data. For det første var 14 ud af de 16 undersøgelser inkluderet i denne analyse observationsdesign. Derfor blev der ikke taget højde for vigtige faktorer, såsom læsionsstørrelse, endoskopist-erfaring, type snare, i de fleste undersøgelser. Navnlig inkluderede metaanalysen studier, hvor hybrid ESD blev brugt som en redningsterapi efter mislykket konventionel ESD, hvilket yderligere komplicerer fortolkningen af ​​resultaterne. Desuden stammer kun 4 undersøgelser fra Vesten (Europa) og ingen fra USA, hvilket begrænser generaliserbarheden af ​​denne teknik af amerikanske endoskopister. I alt er undersøgelser af høj kvalitet, der evaluerer hybrid ESD for kolorektale læsioner, nødvendige.

Dette foreslåede forsøg vil randomisere 60 patienter med en ≥20 mm stor kolorektal polyp til enten at gennemgå hybrid eller ikke-hybrid ESD. For den primære sammenligning (hybrid vs ikke-hybrid ESD) vil det primære resultat være proceduretid. Studiet vil yderligere undersøge sikkerheden og effektiviteten af ​​hybrid ESD sammenlignet med ikke-hybrid ESD og undersøge faktorer, der kan være forbundet med resektionsresultater.

Dette forsøg er rettidigt, da ESD er blevet godkendt i de senere år af flere internationale og nationale GI-samfund. Denne undersøgelse vil give information om gennemførligheden af ​​hybrid ESD som en modificeret teknik, der kan anvendes mere bredt i Vesten. Resultaterne af dette forsøg vil derfor hjælpe med at identificere en sikker og praktisk ESD-teknik til store kolorektale polypper.