Disección submucosa endoscópica híbrida versus no híbrida para pólipos colorrectales (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

La disección submucosa endoscópica (DES) permite la resección en bloque de lesiones colorrectales independientemente de su tamaño. La resección en bloque, a diferencia de la resección endoscópica de la mucosa (EMR) fragmentaria de pólipos colorrectales ≥20 mm, proporciona una muestra de resección más definitiva para una evaluación histopatológica precisa y se asocia con un bajo riesgo de recurrencia1,2.

Las pautas actuales de la Sociedad de Endoscopia Gastroenterológica de Japón (JGES), la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA), recomiendan la DES como estrategia preferida para las lesiones colorrectales superficiales con sospecha de neoplasia avanzada o cáncer temprano ( p.ej. morfología deprimida, patrón de superficie avanzado, tumor de extensión lateral no granular [LST-NG], pólipos, tamaño ≥20 mm)3-5. En estos casos, la ESD obtiene una muestra patológica ideal para la estadificación de la submucosa, proporciona una intención curativa y evita la cirugía innecesaria para lesiones con bajo riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos6 Sin embargo, la ESD en los Estados Unidos y Europa se ha restringido principalmente a centros especializados para una variedad de razones, en particular debido a su complejidad técnica7. La dificultad técnica reside principalmente en el proceso de disección submucosa utilizando endoknives. Mantener una visualización adecuada del plano de disección durante la ESD a menudo se considera el paso limitante de la velocidad (Figura 1 ESD no híbrida). Otros factores, como mantener el bisturí paralelo al plano de disección y tener en cuenta los movimientos paradójicos del endoscopio debido a factores relacionados con el paciente (p. redundancia del colon, peristaltismo, movimientos respiratorios) representan desafíos formidables durante la ESD colorrectal. Estos obstáculos técnicos pueden dar lugar a tiempos de procedimiento prolongados y un mayor riesgo de eventos adversos8. Superar estas barreras es necesario para la adopción segura y generalizada de ESD en la práctica clínica occidental.

Para reducir la dificultad técnica de la ESD colorrectal, se han introducido varias técnicas, como la introducción de técnicas de tracción para ayudar con la exposición y visualización del plano de disección durante la ESD8. Sin embargo, muchas de estas técnicas de tracción requieren dispositivos adicionales, asistencia de segunda mano y tienen una curva de aprendizaje propia9-12. Por lo tanto, muchos de estos métodos no han sido ampliamente adoptados.

La ESD híbrida es una técnica de ESD modificada que utiliza la resección asistida por un asa como parte del procedimiento7. Con la ESD híbrida, se realiza una incisión mucosa circunferencial seguida de una disección submucosa limitada. A continuación, se coloca un lazo alrededor de la lesión, que se cierra lentamente para permitir la resección atravesando el espacio submucoso. La principal ventaja de este método es que reduce la necesidad de una disección submucosa profunda debajo del centro de la lesión, lo que intuitivamente reduciría el tiempo del procedimiento y el riesgo de eventos adversos. Además, la resección con asa es una técnica familiar para la mayoría de los endoscopistas en Occidente.

Una revisión sistemática y un metanálisis recientes evaluaron los resultados entre la ESD híbrida y la ESD convencional para las lesiones colorrectales7. En conjunto, en comparación con la ESD convencional entre más de 2000 pacientes, la ESD híbrida se asoció con un tiempo de procedimiento más corto (diferencia media de 18,5 minutos, p = 0,003). La tasa de eventos adversos disminuyó para la ESD híbrida en comparación con la ESD convencional (odds ratio 1,56; p=0,04), pero no hubo diferencia cuando se estratificó por tasa de perforación (odds ratio 1,86; p=0,11) o hemorragia tardía (odds ratio 1,15; p= 0.7). Por el contrario, la ESD híbrida se asoció con una tasa más baja de resección en bloque en comparación con la ESD convencional (odds ratio 0,31; p<0,001)7. Hay varias limitaciones con estos datos. Por un lado, 14 de los 16 estudios incluidos en este análisis fueron de diseño observacional. Por lo tanto, en la mayoría de los estudios no se tuvieron en cuenta factores importantes, como el tamaño de la lesión, la experiencia del endoscopista, el tipo de lazo. En particular, el metanálisis incluyó estudios en los que se utilizó ESD híbrida como terapia de rescate después de una ESD convencional fallida, lo que complica aún más la interpretación de los resultados. Además, solo 4 estudios se originaron en Occidente (Europa) y ninguno en los Estados Unidos, lo que limita la generalización de esta técnica por parte de los endoscopistas estadounidenses. En total, se necesitan estudios de alta calidad que evalúen la ESD híbrida para las lesiones colorrectales.

Este ensayo propuesto aleatorizará a 60 pacientes con un pólipo colorrectal grande de ≥20 mm para someterse a ESD híbrida o no híbrida. Para la comparación primaria (ESD híbrido versus no híbrido), el resultado primario será el tiempo del procedimiento. El estudio examinará más a fondo la seguridad y la eficacia de la ESD híbrida en comparación con la ESD no híbrida e investigará los factores que pueden estar asociados con los resultados de la resección.

Este ensayo es oportuno, ya que la ESD ha sido respaldada en los últimos años por múltiples sociedades GI nacionales e internacionales. Este estudio proporcionará información sobre la viabilidad de la ESD híbrida como una técnica modificada que puede adoptarse más ampliamente en Occidente. Por lo tanto, los hallazgos de este ensayo ayudarán a identificar una técnica ESD segura y práctica para los pólipos colorrectales grandes.