Hybridi vs. ei-hybridi endoskooppinen submukosaalinen leikkaus kolorektaalisiin polyyppeihin (LYHYT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) mahdollistaa kolorektaalisten leesioiden kokonaisresektion koosta riippumatta. En-bloc-resektio, toisin kuin kolorektaalisten polyyppien osittainen endoskooppinen limakalvoresektio (EMR), jonka koko on ≥20 mm, tarjoaa tarkemman resektionäytteen tarkkaa histopatologista arviointia varten, ja siihen liittyy alhainen uusiutumisriski1,2.

Japanin gastroenterologisen endoskopiayhdistyksen (JGES), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ja American Gastroenterology Associationin (AGA) nykyiset ohjeet suosittelevat ESD:tä ensisijaiseksi strategiaksi pinnallisten kolorektaalisten leesioiden hoidossa, kun epäillään edennyttä neoplasiaa tai varhaista syöpää ( esim. masentunut morfologia, pitkälle edennyt pintakuvio, ei-rakeinen lateraalisesti leviävä kasvain [LST-NG], polyypit, kooltaan ≥20 mm)3-5. Näissä tapauksissa ESD hankkii ihanteellisen patologisen näytteen limakalvon alle asettamiseen, tarjoaa parantavaa tarkoitusta ja estää tarpeettomat leesiot, joissa on alhainen riski saada imusolmukkeiden etäpesäkkeitä.6 Silti ESD Yhdysvalloissa ja Euroopassa on rajoittunut ensisijaisesti erilaisiin erikoiskeskuksiin. syistä, erityisesti sen teknisen monimutkaisuuden vuoksi7. Tekniset vaikeudet johtuvat ensisijaisesti limakalvonalaisen dissektion prosessista, jossa käytetään endoknives. Dissektiotason riittävän visualisoinnin ylläpitämistä ESD:n aikana pidetään usein nopeutta rajoittavana vaiheena (Kuva 1 Ei-hybridi ESD). Muita tekijöitä, mukaan lukien veitsen pitäminen samansuuntaisena dissektiotason kanssa ja potilaaseen liittyvistä tekijöistä johtuvien paradoksaalisten skoopin liikkeiden huomioon ottaminen (esim. paksusuolen redundanssi, peristaltiikka, hengitysliikkeet) ovat valtavia haasteita kolorektaalisen ESD:n aikana. Nämä tekniset esteet voivat johtaa menettelyjen pitkittymiseen ja suurempaan haittatapahtumien riskiin8. Näiden esteiden ylittäminen on välttämätöntä ESD:n turvallisen ja laajan käyttöönoton kannalta länsimaisessa kliinisessä käytännössä.

Kolorektaalisen ESD:n teknisten vaikeuksien vähentämiseksi on otettu käyttöön useita tekniikoita, kuten vetotekniikoita, jotka auttavat paljastamaan ja visualisoimaan leikkaustason ESD8:n aikana. Monet näistä vetotekniikoista vaativat kuitenkin lisälaitteita, toisen käden apua ja niillä on oma oppimiskäyränsä9-12. Siksi monia näistä menetelmistä ei ole otettu laajalti käyttöön.

Hybridi-ESD on muunnettu ESD-tekniikka, joka käyttää virveliavusteista resektiota osana toimenpidettä7. Hybridi-ESD:llä tehdään kehän suuntainen limakalvoleikkaus, jota seuraa rajoitettu submukosaalinen dissektio. Tämän jälkeen vaurion ympärille asetetaan virveli, joka suljetaan hitaasti resektion mahdollistamiseksi kulkemalla limakalvon alle. Tämän menetelmän tärkein etu on, että se vähentää syvän submukosaalisen dissektion tarvetta leesion keskikohdan alla, mikä intuitiivisesti lyhentäisi menettelyyn kuluvaa aikaa ja haittatapahtumien riskiä. Lisäksi virvelen resektio on tekniikka, joka on tuttu useimmille lännen endoskoopin asiantuntijoille.

Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä arvioitiin tuloksia hybridi-ESD:n ja tavanomaisen ESD:n välillä kolorektaalisten vaurioiden osalta7. Kaiken kaikkiaan verrattuna tavanomaiseen ESD:hen yli 2000 potilaalla hybridi-ESD liittyi lyhyempään toimenpideaikaan (keskimääräinen ero 18,5 minuuttia, p = 0,003). Haittavaikutusten määrä pieneni hybridi-ESD:ssä verrattuna perinteiseen ESD:hen (todennäköisyyssuhde 1,56; p = 0,04), mutta ei eroa, kun ne kerrotaan perforaatiosuhteen (todennäköisyyssuhde 1,86; p=0,11) tai viivästyneen verenvuodon (todennäköisyyssuhde 1,15; p=) mukaan. 0,7). Sitä vastoin hybridi-ESD liittyi pienempään kokonaisresektioon verrattuna tavanomaiseen ESD:hen (todennäköisyyssuhde 0,31; p < 0,001)7. Näillä tiedoilla on useita rajoituksia. Yhdessä tähän analyysiin sisältyvistä 16 tutkimuksesta 14 oli havainnointia. Tästä syystä tärkeitä tekijöitä, kuten leesion kokoa, endoskopian kokemusta, virvelen tyyppiä, ei otettu huomioon useimmissa tutkimuksissa. Erityisesti meta-analyysi sisälsi tutkimuksia, joissa hybridi-ESD:tä käytettiin pelastushoitona epäonnistuneen perinteisen ESD:n jälkeen, mikä vaikeuttaa entisestään tulosten tulkittavuutta. Lisäksi vain 4 tutkimusta oli peräisin lännestä (Eurooppa) eikä yksikään Yhdysvalloista, mikä rajoittaa tämän tekniikan yleistävyyttä Yhdysvaltain endoskopioissa. Kaiken kaikkiaan tarvitaan korkealaatuisia tutkimuksia, joissa arvioidaan hybridi-ESD:tä kolorektaalisten vaurioiden varalta.

Tässä ehdotetussa tutkimuksessa satunnaistetaan 60 potilasta, joilla on ≥20 mm paksu paksusuolen polyyppi joko hybridi- tai ei-hybridi ESD:hen. Ensisijaisessa vertailussa (hybridi vs. ei-hybridi ESD) ensisijainen tulos on toimenpiteen aika. Tutkimuksessa tarkastellaan edelleen hybridi-ESD:n turvallisuutta ja tehokkuutta verrattuna ei-hybridi-ESD:hen ja tutkitaan tekijöitä, jotka voivat liittyä resektiotuloksiin.

Tämä kokeilu on ajankohtainen, sillä ESD on viime vuosina hyväksynyt useat kansainväliset ja kansalliset GI-yhdistykset. Tämä tutkimus antaa tietoa hybridi-ESD:n toteutettavuudesta muunneltuna tekniikkana, joka voidaan ottaa laajemmin käyttöön lännessä. Tämän tutkimuksen tulokset auttavat siis tunnistamaan turvallisen ja käytännöllisen ESD-tekniikan suurille kolorektaalisille polyypeille.