Hybrid kontra icke-hybrid endoskopisk subslemhinnedissektion för kolorektala polyper (SHORT-ESD) (SHORT-ESD)

Endoskopisk submukosal dissektion (ESD) tillåter en-block resektion av kolorektala lesioner oavsett storlek. En-block resektion, till skillnad från endoskopisk mukosal resektion (EMR) av kolorektala polyper ≥20 mm, ger ett mer definitivt resektionsprov för noggrann histopatologisk bedömning och är associerad med låg risk för återfall1,2.

Aktuella riktlinjer från Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) och American Gastroenterology Association (AGA), rekommenderar ESD som en föredragen strategi för ytliga kolorektala lesioner med misstanke om avancerad neoplasi eller tidig cancer ( t.ex. deprimerad morfologi, avancerat ytmönster, icke-granulär lateralt spridd tumör [LST-NG], polyper, ≥20 mm i storlek)3-5. I dessa fall skaffar ESD ett idealiskt patologiskt prov för submukosal stadieindelning, ger kurativ avsikt och förhindrar onödig kirurgi för lesioner med låg risk för lymfkörtelmetastaser6 Ändå har ESD i USA och Europa i första hand begränsats till specialiserade centra för en mängd olika av skäl, särskilt på grund av dess tekniska komplexitet7. Tekniska svårigheter ligger främst i processen för submukosal dissektion med användning av endokniver. Att upprätthålla adekvat visualisering av dissektionsplanet under ESD anses ofta vara det hastighetsbegränsande steget (Figur 1 Icke-hybrid ESD). Andra faktorer, inklusive att bibehålla endoknifen parallellt med dissektionsplanet och ta hänsyn till paradoxala omfångsrörelser på grund av patientrelaterade faktorer (t.ex. kolonredundans, peristaltik, andningsrörelser) representerar enorma utmaningar under kolorektal ESD. Dessa tekniska hinder kan leda till förlängda procedurtider och högre risk för biverkningar8. Att övervinna dessa barriärer är nödvändigt för en säker och utbredd användning av ESD i västerländsk klinisk praxis.

För att minska den tekniska svårigheten med kolorektal ESD har flera tekniker introducerats, såsom införandet av dragtekniker för att hjälpa till med exponering och visualisering av dissektionsplanet under ESD8. Men många av dessa dragtekniker kräver ytterligare enheter, begagnad assistans och har en egen inlärningskurva9-12. Därför har många av dessa metoder inte antagits i stor utsträckning.

Hybrid ESD är en modifierad ESD-teknik som använder snare-assisterad resektion som en del av proceduren7. Med hybrid ESD utförs ett perifert slemhinnesnitt följt av begränsad submukosal dissektion. Efter detta placeras en snara runt lesionen, långsamt stängd för att möjliggöra resektion genom att korsa det submukosala utrymmet. Den största fördelen med denna metod är att den minskar behovet av djup submukosal dissektion under mitten av lesionen, vilket intuitivt skulle minska procedurtiden och risken för biverkningar. Vidare är snarresektion en teknik som är bekant för de flesta endoskopister i väst.

En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys utvärderade utfall mellan hybrid ESD och konventionell ESD för kolorektala lesioner7. Sammantaget, jämfört med konventionell ESD bland över 2000 patienter, var hybrid ESD associerad med en kortare procedurtid (medelskillnad på 18,5 minuter, p=0,003). Frekvensen av biverkningar minskade för hybrid ESD jämfört med konventionell ESD (oddskvot 1,56; p=0,04), men ingen skillnad när den stratifierades efter perforationsfrekvens (oddskvot 1,86; p=0,11) eller fördröjd blödning (oddskvot 1,15; p= 0,7). Omvänt var hybrid ESD associerad med en lägre frekvens av en-block-resektion jämfört med konventionell ESD (oddsförhållande 0,31; p<0,001)7. Det finns flera begränsningar med denna data. För det första var 14 av de 16 studierna som ingick i denna analys observationsdesign. Därför togs inte hänsyn till viktiga faktorer, såsom lesionsstorlek, endoskopisk erfarenhet, typ av snara, i de flesta studierna. Noterbart inkluderade metaanalysen studier där hybrid ESD användes som en räddningsterapi efter misslyckad konventionell ESD, vilket ytterligare komplicerar tolkningsbarheten av resultaten. Dessutom kom endast 4 studier från väst (Europa) och ingen från USA, vilket begränsar generaliserbarheten av denna teknik av amerikanska endoskopister. Sammantaget behövs högkvalitativa studier som utvärderar hybrid ESD för kolorektala lesioner.

Denna föreslagna studie kommer att randomisera 60 patienter med en ≥20 mm stor kolorektal polyp för att antingen genomgå hybrid eller icke-hybrid ESD. För den primära jämförelsen (hybrid vs icke-hybrid ESD) blir det primära resultatet procedurtid. Studien kommer ytterligare att undersöka säkerheten och effekten av hybrid ESD jämfört med icke-hybrid ESD och undersöka faktorer som kan vara associerade med resektionsresultat.

Denna prövning är läglig, eftersom ESD har godkänts under de senaste åren av flera internationella och nationella GI-föreningar. Denna studie kommer att ge information om genomförbarheten av hybrid ESD som en modifierad teknik som kan användas mer allmänt i väst. Resultaten av denna studie kommer därför att hjälpa till att identifiera en säker och praktisk ESD-teknik för stora kolorektala polyper.