Endoskopische submuköse Dissektion von kolorektalen Polypen (SHORT-ESD) im Vergleich zu nicht-hybrider Hybride (SHORT-ESD)

Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) ermöglicht die En-bloc-Resektion kolorektaler Läsionen unabhängig von ihrer Größe. Die En-bloc-Resektion liefert im Gegensatz zur stückweise endoskopischen Mukosaresektion (EMR) von kolorektalen Polypen ≥20 mm ein definitiveres Resektionspräparat für eine genaue histopathologische Beurteilung und ist mit einem geringen Rezidivrisiko verbunden1,2.

Aktuelle Richtlinien der Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES), der European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) und der American Gastroenterology Association (AGA) empfehlen ESD als bevorzugte Strategie für oberflächliche kolorektale Läsionen mit Verdacht auf fortgeschrittene Neoplasien oder Krebs im Frühstadium ( z.B. depressive Morphologie, fortgeschrittenes Oberflächenmuster, nicht granulärer, sich seitlich ausbreitender Tumor [LST-NG], Polypen, ≥ 20 mm groß)3-5. In diesen Fällen beschafft ESD ein ideales pathologisches Präparat für das submuköse Staging, bietet heilende Absicht und verhindert unnötige Operationen für Läsionen mit geringem Risiko für Lymphknotenmetastasen.6 Dennoch war ESD in den Vereinigten Staaten und Europa in erster Linie auf spezialisierte Zentren für eine Vielzahl beschränkt aus Gründen, insbesondere wegen seiner technischen Komplexität7. Technische Schwierigkeiten bestehen hauptsächlich im Prozess der submukösen Dissektion unter Verwendung von Endoknives. Die Aufrechterhaltung einer angemessenen Visualisierung der Dissektionsebene während der ESD wird oft als der geschwindigkeitsbegrenzende Schritt angesehen (Abbildung 1 Nicht-Hybrid-ESD). Andere Faktoren, darunter das Halten des Endomessers parallel zur Dissektionsebene und die Berücksichtigung paradoxer Endoskopbewegungen aufgrund patientenbezogener Faktoren (z. Kolonredundanz, Peristaltik, Atembewegungen) stellen enorme Herausforderungen während der kolorektalen ESD dar. Diese technischen Hürden können zu verlängerten Verfahrenszeiten und einem höheren Risiko für unerwünschte Ereignisse führen8. Die Überwindung dieser Barrieren ist für die sichere und weit verbreitete Einführung von ESD in der westlichen klinischen Praxis erforderlich.

Um die technischen Schwierigkeiten der kolorektalen ESD zu verringern, wurden mehrere Techniken eingeführt, wie z. B. die Einführung von Traktionstechniken zur Unterstützung der Freilegung und Visualisierung der Dissektionsebene während der ESD8. Viele dieser Traktionstechniken erfordern jedoch zusätzliche Geräte, Hilfe aus zweiter Hand und haben eine eigene Lernkurve9-12. Daher sind viele dieser Verfahren nicht weit verbreitet.

Hybrid-ESD ist eine modifizierte ESD-Technik, die eine Schlingen-unterstützte Resektion als Teil des Verfahrens verwendet7. Bei der hybriden ESD wird eine umlaufende Schleimhautinzision gefolgt von einer begrenzten Submukosadissektion durchgeführt. Anschließend wird eine Schlinge um die Läsion gelegt und langsam geschlossen, um eine Resektion durch Durchqueren des submukösen Raums zu ermöglichen. Der Hauptvorteil dieser Methode besteht darin, dass sie die Notwendigkeit einer tiefen submukösen Dissektion unterhalb des Zentrums der Läsion reduziert, was intuitiv die Eingriffszeit und das Risiko unerwünschter Ereignisse reduzieren würde. Darüber hinaus ist die Schlingenresektion eine Technik, die den meisten Endoskopikern im Westen vertraut ist.

Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse bewertete die Ergebnisse zwischen hybrider ESD und konventioneller ESD bei kolorektalen Läsionen7. Insgesamt war Hybrid-ESD im Vergleich zu herkömmlicher ESD bei über 2000 Patienten mit einer kürzeren Eingriffszeit verbunden (mittlere Differenz von 18,5 Minuten, p = 0,003). Die Nebenwirkungsrate sank bei hybrider ESD im Vergleich zu konventioneller ESD (Odds Ratio 1,56; p=0,04), aber kein Unterschied bei Stratifizierung nach Perforationsrate (Odds Ratio 1,86; p=0,11) oder verzögerter Blutung (Odds Ratio 1,15; p=). 0,7). Umgekehrt war hybride ESD im Vergleich zu konventioneller ESD mit einer geringeren Rate an En-bloc-Resektion assoziiert (Odds Ratio 0,31; p < 0,001)7. Es gibt mehrere Einschränkungen bei diesen Daten. Zum einen waren 14 der 16 Studien, die in diese Analyse eingeschlossen wurden, beobachtend angelegt. Daher wurden wichtige Faktoren wie Läsionsgröße, Erfahrung des Endoskopikers, Art der Schlinge in den meisten Studien nicht berücksichtigt. Insbesondere schloss die Metaanalyse Studien ein, in denen hybride ESD als Rettungstherapie nach erfolgloser konventioneller ESD eingesetzt wurde, was die Interpretierbarkeit der Ergebnisse weiter erschwert. Darüber hinaus stammen nur 4 Studien aus dem Westen (Europa) und keine aus den Vereinigten Staaten, was die Verallgemeinerbarkeit dieser Technik durch US-Endoskopiker einschränkt. Insgesamt sind qualitativ hochwertige Studien zur Bewertung von Hybrid-ESD für kolorektale Läsionen erforderlich.

Diese vorgeschlagene Studie wird 60 Patienten mit einem ≥ 20 mm großen kolorektalen Polypen randomisieren, um sich entweder einer hybriden oder einer nicht-hybriden ESD zu unterziehen. Für den primären Vergleich (hybride vs. nicht-hybride ESD) ist das primäre Ergebnis die Eingriffszeit. Die Studie wird die Sicherheit und Wirksamkeit von Hybrid-ESD im Vergleich zu Nicht-Hybrid-ESD weiter untersuchen und Faktoren untersuchen, die mit den Resektionsergebnissen in Verbindung gebracht werden können.

Dieser Versuch kommt zum richtigen Zeitpunkt, da ESD in den letzten Jahren von mehreren internationalen und nationalen GI-Gesellschaften unterstützt wurde. Diese Studie wird Informationen über die Machbarkeit von Hybrid-ESD als modifizierte Technik liefern, die im Westen weiter verbreitet werden kann. Die Ergebnisse dieser Studie werden daher dazu beitragen, eine sichere und praktische ESD-Technik für große kolorektale Polypen zu identifizieren.