自宅での早期 vs. 失敗した術後排尿試行後のカテーテル抜去の遅延: 無作為化試験 (AHEADCARE)

研究によると、骨盤再建手術後の術後尿閉 (POUR) の割合は、すべての患者で 2.5 ～ 43% であると推定されています 1。 その結果、骨盤再建手術を受ける患者は、通常、退院前に排尿機能の評価を受けることになります。 排尿試験 (VT) を正常に完了できなかった患者は、通常、経尿道留置カテーテルを使用して退院します。 しかしながら、カテーテルが術後に所定の位置に留まる好ましい時間の長さは、骨盤再建外科医の間で大きく異なります (1 ～ 7 日) 2-4。

過去数年間、手術後の強化された回復 (ERAS) プロトコルが、患者中心の転帰にますます焦点を当てた再建膣および低侵襲 (腹腔鏡またはロボット) 手術を受ける患者に採用されてきました。 骨盤再建手術におけるERASの利点により、多くの場合、患者は手術当日に退院できます。 残念なことに、即日退院は、術後の排尿障害の発生率が高く、その後、尿道カテーテルを使用して退院する割合が高くなり、その発生率は 33.9 ～ 36% と報告されています 2,6。 この術後尿閉率の増加は、患者集団に反映されています。 Atrium Health の骨盤再建手術部門で ERAS を実施する前は、術後 1 日目 (POD) に VT が失敗した後、尿道カテーテルを使用して自宅に退院する率は 28% でした。 ERAS プロトコルと同日退院 (POD 0) の実施により、率は 43% に上昇しました7。 その結果、術後患者の割合が高くなり、カテーテルを中止する前に 2 回目の VT が必要になりました。 これにより、看護師や他の医療提供者による追加の臨床訪問が必要になり、臨床スタッフの負担がさらに大きくなり、患者は術後の VT を繰り返すためにクリニックに追加で通院する必要が生じました。

最近のエビデンスは、経尿道尿道カテーテルを自己中止した患者の安全性と患者体験の改善を裏付けています。 Shatkin-Margolis らによる研究では、骨盤再建手術を受けた患者は、手術の 1 週間後に自己中止または医療従事者が監督するオフィス内中止のいずれかに無作為に割り付けられました 8。 この研究では、経尿道カテーテルの自己中止は、骨盤再建手術後の診療所ベースの中止よりも劣っていないことがわかりました。 さらに、著者らは、自己中止により、患者との遭遇が少なくなり、患者の経験が改善されることを発見しました。

安全なカテーテルの自己中止のこの裏付けとなる証拠と、臨床的負担を軽減しながら患者の満足度を向上させたいという私たちの診療所の願望を考慮して、私たちは、典型的なオフィス内の VT が発生するのと同じ日に、患者が自分の尿道カテーテルを自己除去する診療を採用しました。 (ポッド 3)。 術前カウンセリングの訪問中に、患者は、経尿道カテーテルを安全に自分で取り外す方法を説明する絵と説明文を含む構造化された配布資料を受け取ります (図 1)。 VT 障害が発生した場合、麻酔後ケア ユニット (PACU) の看護スタッフは、退院前に患者および患者の支援者と一緒に指示をもう一度確認します。 患者は、症状や懸念がある場合はオフィスに電話するように言われています。 さらに、私たちの診療所の看護師は、POD 1 で電話を介して患者をフォローアップします。

手術後の患者の経験は、患者中心の重要な結果です。 残念なことに、経尿道カテーテルを留置した状態で退院することは、多くの場合、患者に術後合併症として認識され、骨盤再建手術を受ける患者の不満の原因となります9-10。 したがって、術後カテーテルの使用に関する不満を減らすことで、患者の経験が向上します。 いくつかの研究では、カテーテルが留置されている時間を制限するために、骨盤再建手術後の術後カテーテルの早期中止を評価しています。 Vallabh-Patel らによる、低侵襲の骨盤再建手術を受けている患者における即時カテーテル除去と POD1 カテーテル除去のランダム化比較試験。 POD 0 での POUR の割合は 31% でした。ただし、POD 1 の率は 4.5%2 でした。 同様の低率の POUR が、Botros らによって実施された前向きコホート試験で注目されました。これは、ロボット仙骨固定術時の中部尿道スリングの効果を評価し、この患者集団で 1% の POD 1 保持率を示しました11。 最後に、エル・ヒラキらによって行われた腹腔鏡下手術と膣骨盤再建手術の両方を組み込んだレトロスペクティブ コホート研究では、手術後 23 時間以内の VT 失敗率は、低侵襲群で 11.1%、膣手術群で 34% でした12。 この限られたエビデンスは、骨盤再建手術患者において術後 1 日目の排尿試験で 1 ～ 34% の排尿試験合格率が得られるようであることを示唆しています。

私たちのグループは、患者が経尿道尿道カテーテルを使用して手術の同じ日に退院する術後期間に、患者と臨床スタッフの両方にとって尿道カテーテル管理を最適化することを目指しています。 私たちは、自宅での POD 1 カテーテル除去と自宅での POD 3 カテーテル除去を比較する非劣性試験を提案しています (現在の標準治療)。