Retrait précoce ou différé du cathéter à domicile après l'échec d'un essai de miction postopératoire : un essai randomisé (AHEADCARE)

Des études estiment que le taux de rétention urinaire postopératoire (RUP) après une chirurgie reconstructive pelvienne se situe entre 2,5 et 43 % chez tous les patients1. Par conséquent, les patients subissant une chirurgie reconstructive pelvienne subiront généralement une évaluation de la fonction mictionnelle avant la sortie. Les patients qui ne réussissent pas à terminer un essai de miction (TV) sortent généralement de l'hôpital avec un cathéter à demeure transurétral. Cependant, la durée préférée pendant laquelle le cathéter reste en place après l'opération varie considérablement (1 à 7 jours) parmi les chirurgiens reconstructeurs pelviens2-4.

Au cours des dernières années, les protocoles Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ont été adoptés pour les patientes subissant une chirurgie reconstructive vaginale et mini-invasive (laparoscopique ou robotique) en mettant davantage l'accent sur les résultats centrés sur le patient5. Les avantages de l'ERAS en chirurgie reconstructive pelvienne permettent souvent aux patients de quitter l'hôpital pour rentrer chez eux le jour même de leur chirurgie. Malheureusement, la sortie le jour même est associée à des taux plus élevés de dysfonctionnement mictionnel postopératoire et de retour à domicile avec une sonde urinaire, avec une incidence rapportée aussi élevée que 33,9 à 36 %2,6. Cette augmentation du taux de rétention urinaire postopératoire s'est reflétée dans notre population de patients. Avant la mise en œuvre de l'ERAS dans notre division de chirurgie reconstructive pelvienne chez Atrium Health, le taux de retour à domicile avec une sonde urinaire après échec de TV le jour postopératoire (POD) 1 était de 28 %. Avec la mise en place d'un protocole ERAS et la sortie le jour même (POD 0), le taux grimpe à 43%7. Par conséquent, un pourcentage plus élevé de patients postopératoires ont nécessité une deuxième TV avant l'arrêt du cathéter. Cela a nécessité des visites cliniques supplémentaires avec une infirmière ou un autre fournisseur, étirant davantage notre personnel clinique et obligeant les patients à faire un voyage supplémentaire à la clinique pour une nouvelle TV postopératoire.

Des preuves récentes soutiennent la sécurité et l'amélioration de l'expérience des patients chez les patients qui arrêtent d'eux-mêmes un cathéter urinaire transurétral. Dans l'étude de Shatkin-Margolis et al., les patientes ayant subi une chirurgie reconstructive pelvienne ont été randomisées soit en auto-arrêt soit en cabinet médical supervisé par le personnel médical une semaine après la chirurgie8. Cette étude a révélé que l'auto-arrêt du cathéter transurétral n'était pas inférieur à l'arrêt en cabinet après une chirurgie reconstructive pelvienne. De plus, les auteurs ont constaté que l'auto-interruption entraînait moins de rencontres avec les patients et une meilleure expérience des patients.

Compte tenu de ces preuves à l'appui de l'auto-interruption sûre du cathéter et du désir de notre pratique d'améliorer la satisfaction des patients tout en réduisant le fardeau clinique, nous avons adopté une pratique dans laquelle le patient retire lui-même son cathéter urinaire le même jour qu'une TV typique en cabinet se produirait. (POD 3). Au cours des visites de conseil préopératoires, nos patients reçoivent des documents structurés avec un langage illustré et descriptif expliquant comment retirer eux-mêmes en toute sécurité un cathéter transurétral (Figure 1). En cas d'échec de la TV, le personnel infirmier de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) révise les instructions avec le patient et la ou les personnes de soutien du patient avant le congé. Les patients sont invités à appeler le bureau en cas de symptômes ou de préoccupations. De plus, une infirmière de notre cabinet assure le suivi du patient par téléphone au POD 1.

L'expérience du patient après la chirurgie est un résultat important centré sur le patient. Malheureusement, être renvoyé à domicile avec un cathéter transurétral à demeure pendant une durée quelconque est souvent perçu par les patients comme une complication postopératoire et est une source d'insatisfaction chez les patients subissant une chirurgie reconstructive pelvienne9-10. Par conséquent, la diminution de l'insatisfaction entourant l'utilisation postopératoire du cathéter améliore l'expérience du patient. Plusieurs études ont évalué l'arrêt précoce du cathéter postopératoire après une chirurgie reconstructive pelvienne dans le but de limiter la durée pendant laquelle un cathéter est en place. Dans un essai contrôlé randomisé comparant le retrait immédiat du cathéter à POD1 chez des patients subissant une chirurgie reconstructive pelvienne mini-invasive par Vallabh-Patel et al. le taux de POUR sur le POD 0 était de 31 % ; cependant, le taux au POD 1 était de 4,5 %2. De faibles taux similaires de POUR ont été notés dans un essai de cohorte prospectif réalisé par Botros et al. qui a évalué les effets d'une bandelette médio-urétrale lors d'une sacrocolpopexie robotisée et a noté un taux de rétention POD 1 de 1 % dans cette population de patients11. Enfin, dans une étude de cohorte rétrospective intégrant à la fois la chirurgie laparoscopique et la chirurgie reconstructive pelvienne vaginale réalisée par El Hiraki et al., le taux d'échec de TV dans les 23 heures suivant la chirurgie était de 11,1 % pour le groupe mini-invasif et de 34 % pour le groupe de chirurgie vaginale12. Cet ensemble limité de preuves suggère qu'un essai de miction dès le premier jour postopératoire semble donner un taux de réussite de l'essai de miction de 1 à 34 % chez les patientes en chirurgie reconstructive pelvienne.

Notre groupe vise à optimiser la gestion du cathéter urinaire pour le patient et le personnel clinique dans la période postopératoire lorsque les patients sortent le jour même de leur chirurgie avec un cathéter urinaire transurétral. Nous proposons un essai de non-infériorité comparant le retrait du cathéter POD 1 à domicile avec le retrait du cathéter POD 3 à domicile (notre norme de pratique actuelle).