Remoção do Cateter Precoce vs. Adiada em Casa Após Fracasso no Teste de Micção Pós-Operatória: um Teste Randomizado (AHEADCARE)

Estudos estimam a taxa de retenção urinária pós-operatória (POUR) após cirurgia reconstrutiva pélvica entre 2,5-43% em todos os pacientes1. Consequentemente, os pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva pélvica geralmente passam por uma avaliação da função miccional antes da alta. Os pacientes que não concluem com sucesso um teste de micção (VT) geralmente recebem alta do hospital com um cateter transuretral de demora. No entanto, o período preferencial de permanência do cateter no pós-operatório varia amplamente (1 a 7 dias) entre os cirurgiões reconstrutivos pélvicos2-4.

Ao longo dos últimos anos, protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) foram adotados para pacientes submetidos a cirurgia reconstrutiva vaginal e minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) com foco maior nos resultados centrados no paciente5. Os benefícios do ERAS na cirurgia reconstrutiva pélvica geralmente permitem que os pacientes recebam alta do hospital no mesmo dia da cirurgia. Infelizmente, a alta no mesmo dia está associada a taxas mais altas de disfunção miccional pós-operatória e alta subseqüente para casa com cateter urinário, com uma incidência relatada de 33,9-36%2,6. Essa taxa aumentada de retenção urinária pós-operatória tem se refletido em nossa população de pacientes. Antes da implementação do ERAS em nossa divisão de cirurgia reconstrutiva pélvica na Atrium Health, a taxa de alta para casa com um cateter urinário após TV falhada no dia pós-operatório (DPO) 1 era de 28%. Com a implantação do protocolo ERAS e alta no mesmo dia (POD 0), a taxa subiu para 43%7. Consequentemente, uma porcentagem maior de pacientes no pós-operatório precisou de uma segunda TV antes da descontinuação do cateter. Isso exigiu visitas clínicas adicionais com uma enfermeira ou outro profissional, ampliando ainda mais nossa equipe clínica e obrigando os pacientes a fazerem uma viagem adicional à clínica para repetir a TV pós-operatória.

Evidências recentes apóiam a segurança e melhoram a experiência do paciente em pacientes que interrompem por conta própria um cateter urinário transuretral. No estudo de Shatkin-Margolis et al., pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva pélvica foram randomizados para auto-interrupção ou interrupção no consultório supervisionado por equipe médica uma semana após a cirurgia8. Este estudo descobriu que a auto-descontinuação do cateter transuretral não foi inferior à descontinuação no consultório após cirurgia reconstrutiva pélvica. Além disso, os autores descobriram que a auto-descontinuação resultou em menos encontros com o paciente e melhor experiência do paciente.

Dada esta evidência de suporte da auto-descontinuação segura do cateter e o desejo de nossa prática de melhorar a satisfação do paciente enquanto diminui a carga clínica, adotamos uma prática em que o paciente remove o cateter urinário no mesmo dia em que ocorreria uma TV típica no consultório (PO 3). Durante as visitas de aconselhamento pré-operatório, nossos pacientes recebem folhetos estruturados com linguagem pictórica e descritiva, explicando como remover com segurança um cateter transuretral (Figura 1). Se ocorrer falha de VT, a equipe de enfermagem da unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA) revisa as instruções mais uma vez com o paciente e a(s) pessoa(s) de suporte do paciente antes da alta. Os pacientes são instruídos a ligar para o consultório com quaisquer sintomas ou preocupações. Além disso, uma enfermeira de nossa prática acompanha o paciente por telefone no POD 1.

A experiência do paciente após a cirurgia é um importante resultado centrado no paciente. Infelizmente, receber alta para casa com cateter transuretral de demora por qualquer período de tempo é muitas vezes percebido pelos pacientes como uma complicação pós-operatória e é uma fonte de insatisfação em pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva pélvica9-10. Portanto, diminuir a insatisfação em relação ao uso do cateter pós-operatório melhora a experiência do paciente. Vários estudos avaliaram a descontinuação precoce do cateter no pós-operatório após a cirurgia reconstrutiva pélvica, em um esforço para limitar o período de tempo em que o cateter permanece no local. Em um estudo randomizado controlado de remoção imediata versus POD1 do cateter em pacientes submetidos a cirurgia reconstrutiva pélvica minimamente invasiva por Vallabh-Patel et al. a taxa de POUR no POD 0 foi de 31%; no entanto, a taxa no POD 1 foi de 4,5%2. Taxas baixas semelhantes de POUR foram observadas em um estudo de coorte prospectivo realizado por Botros et al. que avaliou os efeitos de um sling uretral médio no momento da sacrocolpopexia robótica e observou uma taxa de retenção de POD 1 de 1% nessa população de pacientes11. Finalmente, em um estudo de coorte retrospectivo incorporando cirurgia reconstrutiva pélvica laparoscópica e vaginal realizada por El Hiraki et al., a taxa de falha de TV dentro de 23 horas após a cirurgia foi de 11,1% para o grupo minimamente invasivo e de 34% para o grupo de cirurgia vaginal12. Este corpo limitado de evidências sugere que uma tentativa de micção logo no primeiro dia pós-operatório parece produzir uma taxa de sucesso de 1-34% em pacientes de cirurgia pélvica reconstrutiva.

Nosso grupo visa otimizar o manejo do cateter urinário tanto para o paciente quanto para a equipe clínica no período pós-operatório, quando os pacientes recebem alta no mesmo dia da cirurgia com um cateter urinário transuretral. Estamos propondo um estudo de não inferioridade comparando a remoção domiciliar do cateter POD 1 com a remoção domiciliar do cateter POD 3 (nosso padrão atual de prática).