Thuis vroeg vs. uitgestelde katheterverwijdering na mislukte postoperatieve mictieproef: een gerandomiseerde studie (AHEADCARE)

Studies schatten het percentage postoperatieve urineretentie (POUR) na reconstructieve bekkenchirurgie tussen 2,5 en 43% bij alle patiënten1. Bijgevolg zullen patiënten die bekkenreconstructieve chirurgie ondergaan gewoonlijk een beoordeling van de mictiefunctie ondergaan voorafgaand aan ontslag. Patiënten die een mictieonderzoek (VT) niet met succes voltooien, worden doorgaans uit het ziekenhuis ontslagen met een transurethrale verblijfskatheter. De gewenste tijdsduur dat de katheter postoperatief op zijn plaats blijft, varieert echter sterk (1 tot 7 dagen) onder bekkenreconstructieve chirurgen2-4.

In de afgelopen jaren zijn Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protocollen aangenomen voor patiënten die reconstructieve vaginale en minimaal invasieve (laparoscopische of robot) chirurgie ondergaan, met meer aandacht voor patiëntgerichte uitkomsten5. De voordelen van ERAS bij reconstructieve bekkenchirurgie zorgen er vaak voor dat patiënten dezelfde dag na hun operatie uit het ziekenhuis naar huis kunnen worden ontslagen. Helaas wordt ontslag op dezelfde dag in verband gebracht met hogere percentages postoperatieve mictiestoornissen en daaropvolgend ontslag naar huis met een urinekatheter, met een gerapporteerde incidentie van maar liefst 33,9-36%2,6. Deze verhoogde postoperatieve urineretentie komt tot uiting in onze patiëntenpopulatie. Voorafgaand aan de implementatie van ERAS in onze afdeling reconstructieve chirurgie van het bekken bij Atrium Health, was de snelheid van ontslag naar huis met een urinekatheter na een mislukte VT op postoperatieve dag (POD) 1 28%. Met de implementatie van een ERAS-protocol en ontslag op dezelfde dag (POD 0) steeg het percentage naar 43%7. Bijgevolg heeft een hoger percentage postoperatieve patiënten een tweede VT nodig gehad voordat de katheter werd stopgezet. Dit maakte aanvullende klinische bezoeken met een verpleegkundige of een andere zorgverlener noodzakelijk, waardoor onze klinische staf verder werd belast en patiënten werden verplicht een extra reis naar de kliniek te maken voor een herhaalde postoperatieve VT.

Recent bewijs ondersteunt de veiligheid en verbeterde patiëntervaring bij patiënten die zelf stoppen met een transurethrale urinekatheter. In de studie van Shatkin-Margolis et al. werden patiënten die een reconstructieve bekkenoperatie hadden ondergaan, gerandomiseerd naar zelfbeëindiging of een week na de operatie onder toezicht van medisch personeel. Uit deze studie bleek dat zelfstopzetting van de transurethrale katheter niet inferieur was aan stopzetting op kantoor na bekkenreconstructieve chirurgie. Bovendien ontdekten de auteurs dat zelfstopzetting resulteerde in minder ontmoetingen met patiënten en een verbeterde patiëntervaring.

Gezien dit ondersteunende bewijs van veilige zelfstopzetting van de katheter en de wens van onze praktijk om de patiënttevredenheid te verbeteren en tegelijkertijd de klinische belasting te verminderen, hebben we een praktijk aangenomen waarbij de patiënt zelf zijn urinekatheter verwijdert op dezelfde dag dat een typische VT op kantoor zou plaatsvinden (POD 3). Tijdens preoperatieve counselingbezoeken ontvangen onze patiënten gestructureerde hand-outs met afbeeldingen en beschrijvende taal waarin wordt uitgelegd hoe ze een transurethrale katheter veilig zelf kunnen verwijderen (Afbeelding 1). Als VT-falen optreedt, neemt het verplegend personeel van de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) de instructies opnieuw door met de patiënt en de ondersteunende persoon (personen) van de patiënt voorafgaand aan het ontslag. Patiënten wordt verteld om het kantoor te bellen met symptomen of zorgen. Daarnaast volgt een verpleegkundige van onze praktijk de patiënt telefonisch op POD 1.

Patiëntervaring na een operatie is een belangrijk patiëntgericht resultaat. Helaas wordt het voor een bepaalde tijd naar huis worden ontslagen met een transurethrale verblijfskatheter door patiënten vaak gezien als een postoperatieve complicatie en is het een bron van ontevredenheid bij patiënten die een reconstructieve bekkenoperatie ondergaan9-10. Daarom verbetert het verminderen van de ontevredenheid rond het gebruik van postoperatieve katheters de patiëntervaring. Verschillende onderzoeken hebben het vroegtijdig stopzetten van de katheter na een bekkenreconstructieve operatie geëvalueerd in een poging de tijdsduur dat een katheter op zijn plaats zit te beperken. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van directe versus POD1-katheterverwijdering bij patiënten die een minimaal invasieve reconstructieve bekkenoperatie ondergaan door Vallabh-Patel et al. het percentage POUR op POD 0 was 31%; het tarief op POD 1 was echter 4,5%2. Vergelijkbare lage POUR-percentages werden opgemerkt in een prospectieve cohortstudie uitgevoerd door Botros et al. die de effecten evalueerde van een mid-urethrale sling ten tijde van robotische sacrocolpopexie en een POD 1-retentiepercentage van 1% constateerde in deze patiëntenpopulatie11. Ten slotte was in een retrospectieve cohortstudie waarin zowel laparoscopische als vaginale reconstructieve chirurgie van het bekken werden uitgevoerd, uitgevoerd door El Hiraki et al., het percentage mislukte VT binnen 23 uur na de operatie 11,1% voor de minimaal invasieve groep en 34% voor de vaginale chirurgiegroep12. Deze beperkte hoeveelheid bewijs suggereert dat een mictieonderzoek al op dag 1 postoperatief een slagingspercentage van 1-34% lijkt op te leveren bij patiënten met reconstructieve bekkenchirurgie.

Onze groep streeft ernaar het beheer van urinekatheters te optimaliseren voor zowel de patiënt als het klinisch personeel in de postoperatieve periode wanneer patiënten op dezelfde dag van hun operatie worden ontslagen met een transurethrale urinekatheter. We stellen een non-inferioriteitsonderzoek voor waarbij het thuis verwijderen van een POD 1-katheter wordt vergeleken met het thuis verwijderen van een POD 3-katheter (onze huidige praktijkstandaard).