Hjemme tidlig vs. forsinket kateterfjernelse efter mislykket postoperativ tømningsforsøg: et randomiseret forsøg (AHEADCARE)

Undersøgelser estimerer frekvensen af ​​postoperativ urinretention (POUR) efter bækkenrekonstruktionskirurgi til at være mellem 2,5-43 % hos alle patienter1. Som følge heraf vil patienter, der gennemgår bækkenrekonstruktionskirurgi, almindeligvis gennemgå en vurdering af tømningsfunktionen før udskrivelsen. Patienter, som ikke fuldfører et tømningsforsøg (VT), udskrives typisk fra hospitalet med et transurethralt indlagt kateter. Den foretrukne tid, hvor kateteret forbliver på plads postoperativt, varierer dog meget (1 til 7 dage) blandt bækkenrekonstruktionskirurger2-4.

I løbet af de sidste par år er ERAS-protokoller (Enhanced Recovery After Surgery) blevet vedtaget for patienter, der gennemgår rekonstruktiv vaginal og minimalt invasiv (laparoskopisk eller robot) kirurgi med øget fokus på patientcentrerede resultater5. Fordelene ved ERAS ved rekonstruktiv bækkenkirurgi gør det ofte muligt for patienter at blive udskrevet hjem fra hospitalet samme dag som deres operation. Desværre er udflåd samme dag forbundet med højere forekomster af postoperativ tømningsdysfunktion og efterfølgende udskrivelse hjem med et urinkateter, med en forekomst rapporteret så høj som 33,9-36 %2,6. Denne øgede hastighed af postoperativ urinretention er blevet afspejlet i vores patientpopulation. Før implementeringen af ​​ERAS i vores bækkenrekonstruktionskirurgiafdeling på Atrium Health var udskrivelsesraten hjem med urinkateter efter svigtet VT på postoperativ dag (POD) 1 28 %. Med implementeringen af ​​en ERAS-protokol og udskrivning samme dag (POD 0), steg raten til 43 %7. Som følge heraf har en højere procentdel af postoperative patienter krævet en anden VT før seponering af kateter. Dette har nødvendiggjort yderligere kliniske besøg hos en sygeplejerske eller anden udbyder, hvilket yderligere strækker vores kliniske personale og forpligter patienterne til at tage en ekstra tur til klinikken for en gentagen postoperativ VT.

Nye beviser understøtter sikkerheden og den forbedrede patientoplevelse hos patienter, som selv seponerer et transurethralt urinkateter. I undersøgelsen af ​​Shatkin-Margolis et al., blev patienter, der havde gennemgået bækkenrekonstruktionskirurgi, randomiseret til enten selv-seponering eller i kontorstop overvåget af medicinsk personale en uge efter operationen8. Denne undersøgelse fandt, at selv-seponering af transurethral kateter var ikke ringere end kontor-baseret seponering efter bækken rekonstruktiv kirurgi. Derudover fandt forfatterne ud af, at selvophør resulterede i færre patientmøder og forbedret patientoplevelse.

I lyset af dette understøttende bevis på sikker seponering af kateter selv og vores praksiss ønske om at forbedre patienttilfredsheden og samtidig mindske den kliniske byrde, har vi vedtaget en praksis, hvor patienten selv fjerner deres urinkateter samme dag, som en typisk VT på kontoret ville forekomme. (POD 3). Under præoperative rådgivningsbesøg modtager vores patienter strukturerede uddelinger med billed- og beskrivende sprog, der forklarer, hvordan man sikkert selv fjerner et transurethralt kateter (figur 1). Hvis VT-svigt skulle opstå, gennemgår plejepersonalet efter anesthesia care unit (PACU) instruktionerne endnu en gang med patienten og patientens støtteperson(er) før udskrivelse. Patienter bliver bedt om at ringe til kontoret med eventuelle symptomer eller bekymringer. Derudover følger en sygeplejerske fra vores praksis op med patienten via telefon på POD 1.

Patienterfaring efter operation er et vigtigt patientcentreret resultat. Desværre opfattes det ofte af patienterne at blive udskrevet med et indlagt transurethralt kateter i et hvilket som helst tidsrum som en postoperativ komplikation og er en kilde til utilfredshed hos patienter, der gennemgår rekonstruktiv bækkenoperation9-10. Derfor forbedres patientoplevelsen ved at mindske utilfredsheden omkring postoperativ kateterbrug. Adskillige undersøgelser har evalueret tidlig postoperativ kateterophør efter bækkenrekonstruktionskirurgi i et forsøg på at begrænse den tid, et kateter er på plads. I et randomiseret kontrolleret forsøg med øjeblikkelig versus POD1 kateterfjernelse hos patienter, der gennemgår minimalt invasiv bækkenrekonstruktionskirurgi af Vallabh-Patel et al. hastigheden af ​​POUR på POD 0 var 31 %; dog var raten på POD 1 4,5%2. Lignende lave rater af POUR blev noteret i et prospektivt kohorteforsøg udført af Botros et al. som evaluerede virkningerne af en mid-urethral slynge på tidspunktet for robot sacrocolpopeksi og noterede en POD 1-retentionsrate på 1 % i denne patientpopulation11. Endelig, i et retrospektivt kohortestudie, der inkorporerede både laparoskopisk og vaginal bækkenoperation udført af El Hiraki et al., var frekvensen af ​​mislykket VT inden for 23 timer efter operationen 11,1 % for den minimalt invasive gruppe og 34 % for den vaginale operationsgruppe12. Denne begrænsede mængde af beviser tyder på, at et tømningsforsøg så tidligt som postoperativ dag 1 synes at give en beståelsesrate for tømningsforsøg på 1-34 % hos patienter med rekonstruktiv bækkenkirurgi.

Vores gruppe har til formål at optimere håndteringen af ​​urinkateter for både patienten og det kliniske personale i den postoperative periode, hvor patienter udskrives samme dag som deres operation med et transurethralt urinkateter. Vi foreslår et non-inferiority-forsøg, der sammenligner fjernelse af POD 1-kateter i hjemmet med fjernelse af POD 3-kateter i hjemmet (vores nuværende standard for praksis).