Retiro temprano vs. tardío del catéter en el hogar después de un ensayo fallido de evacuación postoperatoria: un ensayo aleatorizado (AHEADCARE)

Los estudios estiman que la tasa de retención urinaria posoperatoria (POUR) después de la cirugía reconstructiva pélvica está entre el 2,5 y el 43 % en todos los pacientes1. En consecuencia, los pacientes que se someten a cirugía reconstructiva pélvica normalmente se someterán a una evaluación de la función miccional antes del alta. Los pacientes que no completan con éxito una prueba de vaciado (TV) generalmente son dados de alta del hospital con un catéter transuretral permanente. Sin embargo, el período de tiempo preferido para que el catéter permanezca colocado después de la operación varía ampliamente (de 1 a 7 días) entre los cirujanos reconstructivos pélvicos2-4.

En los últimos años, se han adoptado protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para pacientes que se someten a cirugía reconstructiva vaginal y mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) con un mayor enfoque en los resultados centrados en el paciente5. Los beneficios de ERAS en la cirugía reconstructiva pélvica a menudo permiten que los pacientes sean dados de alta del hospital el mismo día de la cirugía. Desafortunadamente, el alta el mismo día se asocia con tasas más altas de disfunción miccional postoperatoria y posterior alta domiciliaria con un catéter urinario, con una incidencia reportada de hasta 33.9-36%2,6. Esta mayor tasa de retención urinaria posoperatoria se ha reflejado en nuestra población de pacientes. Antes de la implementación de ERAS en nuestra división de cirugía reconstructiva pélvica en Atrium Health, la tasa de alta domiciliaria con un catéter urinario después de una TV fallida en el día postoperatorio (POD) 1 fue del 28 %. Con la implementación de un protocolo ERAS y el alta el mismo día (POD 0), la tasa subió al 43%7. En consecuencia, un mayor porcentaje de pacientes postoperados han requerido una segunda TV antes de la suspensión del catéter. Esto ha requerido visitas clínicas adicionales con una enfermera u otro proveedor, estirando aún más nuestro personal clínico y obligando a los pacientes a hacer un viaje adicional a la clínica para repetir la VT posoperatoria.

La evidencia reciente respalda la seguridad y la mejora de la experiencia del paciente en pacientes que interrumpen por sí mismos un catéter urinario transuretral. En el estudio de Shatkin-Margolis et al., los pacientes que se habían sometido a una cirugía reconstructiva pélvica fueron asignados aleatoriamente a discontinuación voluntaria o discontinuación en el consultorio supervisada por personal médico una semana después de la cirugía8. Este estudio encontró que la interrupción voluntaria del catéter transuretral no fue inferior a la interrupción en el consultorio después de la cirugía reconstructiva pélvica. Además, los autores encontraron que la autodiscontinuación resultó en menos encuentros con pacientes y mejoró la experiencia del paciente.

Dada esta evidencia de apoyo de la autointerrupción segura del catéter y el deseo de nuestra práctica de mejorar la satisfacción del paciente mientras se reduce la carga clínica, hemos adoptado una práctica en la que el paciente se retira el catéter urinario el mismo día en que ocurriría una TV típica en el consultorio. (POD 3). Durante las visitas de asesoramiento preoperatorio, nuestros pacientes reciben folletos estructurados con imágenes y lenguaje descriptivo que explican cómo auto-retirarse de manera segura un catéter transuretral (Figura 1). Si ocurriera una falla de TV, el personal de enfermería de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) revisa las instrucciones una vez más con el paciente y las personas de apoyo del paciente antes del alta. Se les dice a los pacientes que llamen a la oficina con cualquier síntoma o inquietud. Además, una enfermera de nuestra práctica da seguimiento al paciente por teléfono en el POD 1.

La experiencia del paciente después de la cirugía es un resultado importante centrado en el paciente. Desafortunadamente, ser dado de alta a casa con un catéter transuretral permanente durante cualquier período de tiempo es a menudo percibido por los pacientes como una complicación posoperatoria y es una fuente de insatisfacción en pacientes sometidos a cirugía reconstructiva pélvica9-10. Por lo tanto, la disminución de la insatisfacción en torno al uso del catéter posoperatorio mejora la experiencia del paciente. Varios estudios han evaluado la interrupción temprana del catéter posoperatorio después de la cirugía reconstructiva pélvica en un esfuerzo por limitar el tiempo que el catéter está colocado. En un ensayo controlado aleatorizado de extracción de catéter inmediata versus POD1 en pacientes sometidos a cirugía reconstructiva pélvica mínimamente invasiva por Vallabh-Patel et al. la tasa de POUR en POD 0 fue del 31%; sin embargo, la tasa en el POD 1 fue del 4,5%2. Se observaron tasas bajas similares de POUR en un ensayo de cohorte prospectivo realizado por Botros et al. que evaluó los efectos de un cabestrillo mediouretral en el momento de la sacrocolpopexia robótica y observó una tasa de retención del POD 1 del 1 % en esta población de pacientes11. Finalmente, en un estudio de cohorte retrospectivo que incorporó cirugía reconstructiva pélvica vaginal y laparoscópica realizado por El Hiraki et al., la tasa de TV fallida dentro de las 23 horas posteriores a la cirugía fue del 11,1 % para el grupo mínimamente invasivo y del 34 % para el grupo de cirugía vaginal12. Este cuerpo de evidencia limitado sugiere que una prueba de evacuación tan pronto como el día 1 posoperatorio parece producir una tasa de aprobación de la prueba de evacuación del 1% al 34% en pacientes con cirugía reconstructiva pélvica.

Nuestro grupo tiene como objetivo optimizar el manejo del catéter urinario tanto para el paciente como para el personal clínico en el postoperatorio cuando los pacientes son dados de alta el mismo día de su cirugía con un catéter urinario transuretral. Proponemos un ensayo de no inferioridad que compare la extracción del catéter en el POD 1 en el hogar con la extracción del catéter en el POD 3 en el hogar (nuestro estándar de práctica actual).