Wczesne vs. opóźnione usuwanie cewnika w domu po nieudanej próbie oddawania moczu po operacji: badanie z randomizacją (AHEADCARE)

Badania szacują, że odsetek pooperacyjnego zatrzymania moczu (POUR) po operacji rekonstrukcyjnej miednicy wynosi od 2,5 do 43% u wszystkich pacjentów1. W związku z tym pacjenci poddawani chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy często poddawani są ocenie funkcji oddawania moczu przed wypisem ze szpitala. Pacjenci, którzy nie przejdą pomyślnie próby mikcji (VT), są zazwyczaj wypisywani ze szpitala z założonym na stałe cewnikiem przezcewkowym. Preferowany czas, przez jaki cewnik pozostaje na miejscu po operacji, jest jednak bardzo zróżnicowany (od 1 do 7 dni) wśród chirurgów zajmujących się rekonstrukcją miednicy2-4.

W ciągu ostatnich kilku lat przyjęto protokoły zwiększonej rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym (ERAS) dla pacjentek poddawanych zabiegom rekonstrukcji pochwy i zabiegom minimalnie inwazyjnym (laparoskopowym lub z użyciem robota), ze zwiększonym naciskiem na wyniki skoncentrowane na pacjencie5. Korzyści płynące z ERAS w chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy często pozwalają pacjentom na wypisanie ze szpitala do domu tego samego dnia po operacji. Niestety wypis tego samego dnia wiąże się z wyższym odsetkiem pooperacyjnych zaburzeń mikcji i późniejszego wypisu do domu z cewnikiem moczowym, z częstością zgłaszaną na poziomie 33,9-36%2,6. Ten zwiększony wskaźnik pooperacyjnego zatrzymania moczu znalazł odzwierciedlenie w naszej populacji pacjentów. Przed wdrożeniem ERAS w naszym oddziale chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy mniejszej w Atrium Health odsetek wypisów do domu z cewnikiem moczowym po nieudanym VT w 1. dniu po operacji (POD) wynosił 28%. Po wdrożeniu protokołu ERAS i wypisie tego samego dnia (POD 0) wskaźnik ten wzrósł do 43%7. W konsekwencji większy odsetek pacjentów pooperacyjnych wymagał drugiego VT przed odstawieniem cewnika. Wymagało to dodatkowych wizyt klinicznych z pielęgniarką lub innym dostawcą, co dodatkowo zwiększyło obciążenie naszego personelu klinicznego i zobowiązało pacjentów do odbycia dodatkowej wizyty w klinice w celu powtórnego pooperacyjnego VT.

Ostatnie dowody potwierdzają bezpieczeństwo i lepsze wrażenia pacjentów u pacjentów, którzy samodzielnie przerywają przezcewkowy cewnik moczowy. W badaniu przeprowadzonym przez Shatkin-Margolis i wsp. pacjentki, które przeszły operację rekonstrukcji miednicy, zostały losowo przydzielone do grup, które samodzielnie odstawiły lek lub przerwały leczenie w gabinecie pod nadzorem personelu medycznego tydzień po operacji8. Badanie to wykazało, że samodzielne przerwanie cewnika przezcewkowego nie było gorsze od przerwania leczenia w gabinecie lekarskim po operacji rekonstrukcyjnej miednicy. Ponadto autorzy stwierdzili, że samodzielne przerwanie leczenia skutkowało mniejszą liczbą spotkań z pacjentami i poprawą doświadczenia pacjenta.

Biorąc pod uwagę potwierdzające dowody na to, że samoistne odstawienie cewnika jest bezpieczne, oraz dążenie naszej praktyki do poprawy zadowolenia pacjentów przy jednoczesnym zmniejszeniu obciążenia klinicznego, przyjęliśmy praktykę, w której pacjent samodzielnie usuwa cewnik moczowy tego samego dnia, w którym wystąpiłby typowy VT w gabinecie (POD 3). Podczas przedoperacyjnych wizyt doradczych nasi pacjenci otrzymują ustrukturyzowane materiały informacyjne z obrazowym i opisowym językiem wyjaśniającym, jak bezpiecznie samodzielnie usunąć cewnik przezcewkowy (ryc. 1). Jeśli dojdzie do niepowodzenia częstoskurczu komorowego, personel pielęgniarski oddziału opieki po anestezjologii (PACU) ponownie zapoznaje się z instrukcjami z pacjentem i jego opiekunem przed wypisem. Pacjenci są proszeni o kontakt z biurem w przypadku jakichkolwiek objawów lub wątpliwości. Dodatkowo pielęgniarka z naszej praktyki kontaktuje się z pacjentem telefonicznie na POD 1.

Doświadczenie pacjenta po operacji jest ważnym wynikiem skoncentrowanym na pacjencie. Niestety, wypisanie do domu z założonym na stałe cewnikiem przezcewkowym jest często postrzegane przez pacjentki jako powikłanie pooperacyjne i jest źródłem niezadowolenia pacjentów poddawanych zabiegom rekonstrukcji miednicy mniejszej9-10. Dlatego zmniejszenie niezadowolenia związanego z pooperacyjnym stosowaniem cewnika poprawia komfort pacjenta. W kilku badaniach oceniano wczesne pooperacyjne odstawienie cewnika po operacji rekonstrukcyjnej miednicy w celu ograniczenia czasu, przez jaki cewnik pozostaje na miejscu. W randomizowanym kontrolowanym badaniu dotyczącym natychmiastowego usunięcia cewnika w porównaniu z POD1 u pacjentów poddawanych minimalnie inwazyjnej operacji rekonstrukcyjnej miednicy przeprowadzonej przez Vallabh-Patel i in. wskaźnik POUR na POD 0 wynosił 31%; jednak stawka POD 1 wyniosła 4,5%2. Podobne niskie wskaźniki POUR odnotowano w prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez Botrosa i wsp. który oceniał wpływ temblaku do cewki moczowej w czasie sakrokolpopeksji robota i odnotował wskaźnik retencji POD 1 wynoszący 1% w tej populacji pacjentów11. Wreszcie, w retrospektywnym badaniu kohortowym obejmującym zarówno laparoskopowe, jak i pochwowe zabiegi rekonstrukcyjne miednicy, przeprowadzone przez El Hiraki i wsp., odsetek nieudanych VT w ciągu 23 godzin po operacji wynosił 11,1% w grupie minimalnie inwazyjnej i 34% w grupie po operacji pochwy12. Ta ograniczona liczba dowodów sugeruje, że próba mikcji już w 1. dniu po operacji wydaje się dawać odsetek pomyślnych mikcji na poziomie 1-34% u pacjentek po operacji rekonstrukcyjnej miednicy.

Nasza grupa ma na celu optymalizację postępowania z cewnikiem moczowym zarówno dla pacjenta, jak i personelu klinicznego w okresie pooperacyjnym, kiedy pacjenci są wypisywani tego samego dnia po operacji z cewnikiem przezcewkowym. Proponujemy badanie typu non-inferiority porównujące usuwanie cewnika POD 1 w domu z usuwaniem cewnika POD 3 w domu (nasz obecny standard postępowania).