Časné doma vs. opožděné odstranění katétru po neúspěšném pooperačním testu mikce: Randomizovaná studie (AHEADCARE)

Studie odhadují míru pooperační retence moči (POUR) po rekonstrukční operaci pánve na 2,5–43 % u všech pacientů1. V důsledku toho budou pacienti podstupující rekonstrukční operaci pánve běžně podstupovat hodnocení funkce mikce před propuštěním. Pacienti, kteří úspěšně nedokončí mikční studii (VT), jsou typicky propuštěni z nemocnice pomocí transuretrálního zavedeného katétru. Preferovaná doba, po kterou katétr zůstává na místě po operaci, se však mezi pánevními rekonstrukčními chirurgy značně liší (1 až 7 dní)2-4.

Během několika posledních let byly přijaty protokoly Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pro pacientky podstupující rekonstrukční vaginální a minimálně invazivní (laparoskopické nebo robotické) operace se zvýšeným zaměřením na výsledky zaměřené na pacienta5. Výhody ERAS v pánevní rekonstrukční chirurgii často umožňují, aby byli pacienti propuštěni domů z nemocnice ve stejný den po operaci. Bohužel propuštění ve stejný den je spojeno s vyšší mírou pooperační dysfunkce mikce a následným propuštěním domů pomocí močového katétru, s incidencí uváděnou až 33,9–36 %2,6. Tato zvýšená míra pooperační retence moči se odrazila v naší populaci pacientů. Před implementací ERAS v naší divizi pánevní rekonstrukční chirurgie v Atrium Health byla míra propuštění domů s močovým katétrem po selhání VT v pooperační den (POD) 1 28 %. S implementací protokolu ERAS a propuštěním ve stejný den (POD 0) se míra vyšplhala na 43 %7. V důsledku toho vyšší procento pooperačních pacientů vyžadovalo druhou VT před přerušením katetru. To si vyžádalo další klinické návštěvy se sestrou nebo jiným poskytovatelem, což dále roztáhlo náš klinický personál a zavázalo pacienty k další cestě na kliniku kvůli opakované pooperační VT.

Nedávné důkazy podporují bezpečnost a zlepšenou zkušenost pacientů u pacientů, kteří si sami vysadili transuretrální močový katétr. Ve studii Shatkin-Margolis et al. byli pacienti, kteří podstoupili rekonstrukční operaci pánve, randomizováni buď k přerušení léčby sami, nebo k přerušení v ordinaci pod dohledem zdravotnického personálu týden po operaci8. Tato studie zjistila, že samovysazení transuretrálního katétru nebylo horší než vysazení v ordinaci po rekonstrukční operaci pánve. Autoři navíc zjistili, že samovysazení mělo za následek méně setkání s pacienty a lepší zkušenost pacientů.

Vzhledem k těmto podpůrným důkazům o bezpečném samovysazení katétru a přání naší praxe zlepšit spokojenost pacienta a zároveň snížit klinickou zátěž, přijali jsme praxi, kdy si pacient sám vyjme svůj močový katétr ve stejný den, kdy by došlo k typické VT v ordinaci. (POD 3). Během předoperačních poradenských návštěv naši pacienti dostávají strukturované letáky s obrázkovým a popisným jazykem vysvětlujícím, jak bezpečně sami odstranit transuretrální katétr (obrázek 1). Pokud by došlo k selhání VT, ošetřující personál na jednotce postanestetické péče (PACU) před propuštěním znovu zkontroluje pokyny s pacientem a jeho podpůrnou osobou (osobami). Pacientům je řečeno, aby zavolali do ordinace s jakýmikoli příznaky nebo obavami. Sestra z naší praxe navíc pacienta telefonicky sleduje na POD 1.

Zkušenost pacienta po operaci je důležitým výsledkem zaměřeným na pacienta. Bohužel propuštění domů se zavedeným transuretrálním katétrem na jakoukoli dobu je pacienty často vnímáno jako pooperační komplikace a je zdrojem nespokojenosti pacientů podstupujících rekonstrukční operaci pánve9-10. Snížení nespokojenosti s pooperačním používáním katétru proto zlepšuje zkušenost pacienta. Několik studií hodnotilo časné pooperační přerušení katétru po rekonstrukční operaci pánve ve snaze omezit dobu, po kterou je katétr zaveden. V randomizované kontrolované studii okamžitého odstranění katétru proti POD1 u pacientů podstupujících minimálně invazivní rekonstrukční operaci pánve Vallabh-Patel et al. míra POUR na POD 0 byla 31 %; avšak sazba v POD 1 byla 4,5 %2. Podobně nízké míry POUR byly zaznamenány v prospektivní kohortové studii provedené Botrosem et al. která hodnotila účinky závěsu střední uretry v době robotické sakrokolpopexe a zaznamenala míru retence POD 1 1 % u této populace pacientů11. Konečně, v retrospektivní kohortní studii zahrnující laparoskopickou i vaginální pánevní rekonstrukční chirurgii, kterou provedli El Hiraki et al., byla míra selhání VT do 23 hodin po operaci 11,1 % u minimálně invazivní skupiny a 34 % u skupiny s vaginální chirurgií12. Tento omezený soubor důkazů naznačuje, že pokus o mikci již v pooperační den 1 zřejmě vede k úspěšnosti mikce 1-34 % u pacientů po rekonstrukční operaci pánve.

Naše skupina si klade za cíl optimalizovat vedení močového katétru jak pro pacienta, tak pro klinický personál v pooperačním období, kdy jsou pacienti propouštěni ve stejný den po operaci s transuretrálním močovým katétrem. Navrhujeme studii non-inferiority srovnávající domácí odstranění katétru POD 1 s domácím odstraněním katétru POD 3 (náš současný standard praxe).