Rimozione precoce del catetere a casa rispetto a quella ritardata a seguito di una prova di svuotamento postoperatorio fallita: una prova randomizzata (AHEADCARE)

Gli studi stimano che il tasso di ritenzione urinaria post-operatoria (POUR) dopo chirurgia ricostruttiva pelvica sia compreso tra il 2,5 e il 43% in tutti i pazienti1. Di conseguenza, i pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva pelvica saranno comunemente sottoposti a una valutazione della funzione minzionale prima della dimissione. I pazienti che non completano con successo un processo di svuotamento (VT) vengono generalmente dimessi dall'ospedale con un catetere a permanenza transuretrale. Il periodo di tempo preferito in cui il catetere rimane in sede dopo l'intervento, tuttavia, varia ampiamente (da 1 a 7 giorni) tra i chirurghi ricostruttivi pelvici2-4.

Negli ultimi anni, i protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) sono stati adottati per le pazienti sottoposte a chirurgia ricostruttiva vaginale e minimamente invasiva (laparoscopica o robotica) con una maggiore attenzione agli esiti centrati sul paziente5. I vantaggi di ERAS nella chirurgia ricostruttiva pelvica spesso consentono ai pazienti di essere dimessi dall'ospedale lo stesso giorno dell'intervento. Sfortunatamente, la dimissione nello stesso giorno è associata a tassi più elevati di disfunzione dello svuotamento postoperatorio e successiva dimissione a casa con un catetere urinario, con un'incidenza riportata del 33,9-36%2,6. Questo aumento del tasso di ritenzione urinaria postoperatoria si è riflesso nella nostra popolazione di pazienti. Prima dell'implementazione di ERAS nella nostra divisione di chirurgia ricostruttiva pelvica presso Atrium Health, il tasso di dimissione a casa con un catetere urinario dopo TV fallita il giorno postoperatorio (POD) 1 era del 28%. Con l'implementazione di un protocollo ERAS e la dimissione in giornata (POD 0), il tasso è salito al 43%7. Di conseguenza, una percentuale più elevata di pazienti postoperatori ha richiesto una seconda TV prima dell'interruzione del catetere. Ciò ha reso necessarie ulteriori visite cliniche con un infermiere o un altro fornitore, mettendo ulteriormente a dura prova il nostro personale clinico e obbligando i pazienti a fare un ulteriore viaggio in clinica per una ripetuta TV postoperatoria.

Prove recenti supportano la sicurezza e il miglioramento dell'esperienza del paziente nei pazienti che autointerrompono un catetere urinario transuretrale. Nello studio di Shatkin-Margolis et al., i pazienti che erano stati sottoposti a chirurgia ricostruttiva pelvica sono stati randomizzati all'autointerruzione o all'interruzione ambulatoriale sotto la supervisione del personale medico una settimana dopo l'intervento8. Questo studio ha rilevato che l'auto-interruzione del catetere transuretrale non era inferiore all'interruzione in ufficio a seguito di chirurgia ricostruttiva pelvica. Inoltre, gli autori hanno scoperto che l'auto-interruzione ha comportato un minor numero di incontri con i pazienti e una migliore esperienza del paziente.

Data questa evidenza a supporto dell'auto-interruzione sicura del catetere e il desiderio della nostra pratica di migliorare la soddisfazione del paziente riducendo al contempo il carico clinico, abbiamo adottato una pratica in cui il paziente rimuove autonomamente il proprio catetere urinario lo stesso giorno in cui si verificherebbe una tipica TV in studio (POD 3). Durante le visite di consulenza preoperatoria, i nostri pazienti ricevono dispense strutturate con un linguaggio pittorico e descrittivo che spiega come rimuovere autonomamente in sicurezza un catetere transuretrale (Figura 1). In caso di insufficienza di TV, il personale infermieristico dell'unità di cura post anestesia (PACU) rivede nuovamente le istruzioni con il paziente e le persone di supporto del paziente prima della dimissione. Ai pazienti viene detto di chiamare l'ufficio con qualsiasi sintomo o preoccupazione. Inoltre, un'infermiera del nostro studio segue il paziente telefonicamente al POD 1.

L'esperienza del paziente dopo l'intervento chirurgico è un risultato importante centrato sul paziente. Sfortunatamente, essere dimessi a casa con un catetere transuretrale a permanenza per un certo periodo di tempo è spesso percepito dai pazienti come una complicanza postoperatoria ed è fonte di insoddisfazione nei pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva pelvica9-10. Pertanto, riducendo l'insoddisfazione che circonda l'uso del catetere postoperatorio migliora l'esperienza del paziente. Diversi studi hanno valutato l'interruzione precoce del catetere postoperatorio dopo la chirurgia ricostruttiva pelvica nel tentativo di limitare il periodo di tempo in cui un catetere è in posizione. In uno studio controllato randomizzato di rimozione immediata del catetere rispetto a POD1 in pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva pelvica minimamente invasiva di Vallabh-Patel et al. il tasso di POUR su POD 0 era del 31%; tuttavia, il tasso sul POD 1 era del 4,5%2. Simili bassi tassi di POUR sono stati osservati in uno studio prospettico di coorte eseguito da Botros et al. che ha valutato gli effetti di uno sling medio-uretrale al momento della sacrocolpopessi robotica e ha notato un tasso di ritenzione POD 1 dell'1% in questa popolazione di pazienti11. Infine, in uno studio di coorte retrospettivo che comprendeva la chirurgia ricostruttiva pelvica sia laparoscopica che vaginale eseguita da El Hiraki et al., il tasso di TV fallita entro 23 ore dall'intervento era dell'11,1% per il gruppo minimamente invasivo e del 34% per il gruppo di chirurgia vaginale12. Questo corpus limitato di evidenze suggerisce che una prova di svuotamento già nel primo giorno postoperatorio sembra produrre un tasso di superamento della prova di svuotamento dell'1-34% nei pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva pelvica.

Il nostro gruppo mira a ottimizzare la gestione del catetere urinario sia per il paziente che per il personale clinico nel periodo postoperatorio quando i pazienti vengono dimessi lo stesso giorno dell'intervento con un catetere urinario transuretrale. Proponiamo uno studio di non inferiorità che confronta la rimozione del catetere POD 1 a casa con la rimozione del catetere POD 3 a casa (il nostro attuale standard di pratica).