Hjemme tidlig vs. forsinket fjerning av kateter etter mislykket postoperativ tømmeforsøk: en randomisert prøvelse (AHEADCARE)

Studier estimerer frekvensen av postoperativ urinretensjon (POUR) etter rekonstruktiv bekkenkirurgi til å være mellom 2,5-43 % hos alle pasienter1. Følgelig vil pasienter som gjennomgår rekonstruktiv bekkenkirurgi vanligvis gjennomgå en vurdering av tømmefunksjon før utskrivning. Pasienter som ikke fullfører en tømningsforsøk (VT) blir vanligvis utskrevet fra sykehuset med et transuretralt kateter. Den foretrukne tiden kateteret forblir på plass postoperativt varierer imidlertid mye (1 til 7 dager) blant rekonstruktive bekkenkirurger2-4.

I løpet av de siste årene har ERAS-protokoller (Enhanced Recovery After Surgery) blitt tatt i bruk for pasienter som gjennomgår rekonstruktiv vaginal og minimalt invasiv (laparoskopisk eller robotisk) kirurgi med økt fokus på pasientsentrerte utfall5. Fordelene med ERAS ved rekonstruktiv bekkenkirurgi gjør ofte at pasienter kan skrives ut fra sykehuset samme dag som operasjonen. Dessverre er utskrivning samme dag assosiert med høyere forekomst av postoperativ tømningsdysfunksjon og påfølgende utskrivning hjem med urinkateter, med en forekomst rapportert så høy som 33,9-36 %2,6. Denne økte frekvensen av postoperativ urinretensjon har blitt reflektert i vår pasientpopulasjon. Før implementeringen av ERAS i vår avdeling for rekonstruktiv bekkenkirurgi ved Atrium Health, var utskrivningsraten hjem med urinkateter etter mislykket VT på postoperativ dag (POD) 1 28 %. Med implementering av en ERAS-protokoll og utskrivning samme dag (POD 0), steg raten til 43 %7. Følgelig har en høyere prosentandel av postoperative pasienter trengt en andre VT før seponering av kateteret. Dette har nødvendiggjort ytterligere kliniske besøk hos en sykepleier eller annen leverandør, noe som strekker det kliniske personalet ytterligere og forplikter pasientene til å ta en ekstra tur til klinikken for en gjentatt postoperativ VT.

Nyere bevis støtter sikkerheten og forbedret pasientopplevelse hos pasienter som selv avbryter et transuretralt urinkateter. I studien av Shatkin-Margolis et al., ble pasienter som hadde gjennomgått bekkenrekonstruktiv kirurgi randomisert til enten selvseponering eller i kontorseponering overvåket av medisinsk personell en uke etter operasjonen8. Denne studien fant at selvseponering av transuretralt kateter var ikke dårligere enn kontorbasert seponering etter rekonstruktiv bekkenkirurgi. I tillegg fant forfatterne at selvseponering resulterte i færre pasientmøter og forbedret pasientopplevelse.

Gitt dette støttende beviset på sikker selvseponering av kateter og vår praksiss ønske om å forbedre pasienttilfredsheten samtidig som den reduserer den kliniske belastningen, har vi tatt i bruk en praksis der pasienten selv fjerner urinkateteret samme dag som en typisk VT på kontoret ville oppstå. (POD 3). Under preoperative veiledningsbesøk mottar våre pasienter strukturerte utdelinger med billedlig og beskrivende språk som forklarer hvordan man trygt kan fjerne et transuretralt kateter (Figur 1). Hvis VT-svikt skulle oppstå, gjennomgår pleiepersonalet etter anestesiavdelingen (PACU) instruksjonene igjen med pasienten og pasientens støtteperson(er) før utskrivning. Pasienter blir bedt om å ringe kontoret med eventuelle symptomer eller bekymringer. I tillegg følger en sykepleier fra vår praksis opp pasienten via telefon på POD 1.

Pasienterfaring etter operasjon er et viktig pasientsentrert resultat. Dessverre oppfattes det ofte som en postoperativ komplikasjon av pasienter å bli skrevet ut hjemme med et inneliggende transuretralkateter over en lengre periode, og det er en kilde til misnøye hos pasienter som gjennomgår rekonstruktiv bekkenkirurgi9-10. Å redusere misnøyen rundt postoperativ kateterbruk forbedrer derfor pasientopplevelsen. Flere studier har evaluert tidlig postoperativ seponering av kateter etter rekonstruktiv bekkenkirurgi i et forsøk på å begrense hvor lang tid et kateter er på plass. I en randomisert kontrollert studie av umiddelbar versus POD1 kateterfjerning hos pasienter som gjennomgår minimalt invasiv bekkenrekonstruktiv kirurgi av Vallabh-Patel et al. hastigheten av POUR på POD 0 var 31 %; raten på POD 1 var imidlertid 4,5 %2. Lignende lave forekomster av POUR ble notert i en prospektiv kohortstudie utført av Botros et al. som evaluerte effekten av en mid-urethral slynge på tidspunktet for robotsakrokolpopeksi og noterte en POD 1-retensjonsrate på 1 % i denne pasientpopulasjonen11. Til slutt, i en retrospektiv kohortstudie som inkorporerte både laparoskopisk og vaginal bekkenrekonstruktiv kirurgi utført av El Hiraki et al., var frekvensen av mislykket VT innen 23 timer etter operasjonen 11,1 % for minimalt invasiv gruppe og 34 % for vaginalkirurgigruppen12. Denne begrensede mengden av bevis tyder på at en tømningsforsøk så tidlig som postoperativ dag 1 ser ut til å gi en tømningsforsøk på 1-34 % hos pasienter med rekonstruktiv bekkenkirurgi.

Vår gruppe har som mål å optimalisere håndteringen av urinkateter både for pasienten og det kliniske personalet i den postoperative perioden når pasienter skrives ut samme dag for operasjonen med et transurethralt urinkateter. Vi foreslår en non-inferioritetsstudie som sammenligner fjerning av POD 1-kateter hjemme med fjerning av POD 3-kateter hjemme (vår nåværende standard for praksis).