パーキンソン病：持続性せん妄のリスク評価とその管理 (PARADIGM)

背景と理論的根拠 パーキンソン病は、2 番目に多い神経変性疾患です。 せん妄は、意識レベルの変化、錯乱、注意力の低下を特徴とする急性神経精神症候群です。 通常、せん妄は、病因が是正された場合、または治療によってその影響が最小限に抑えられた場合、一過性のものです。 せん妄は 30 ～ 40% の症例で潜在的に予防可能ですが、せん妄は死亡率の増加と認知症のリスクの増加をもたらす可能性があります。

持続性せん妄とは、せん妄が数週間から数か月にわたって患者に影響を及ぼし続ける場合です。 ただし、せん妄が持続的であると定義される正確な期間については、依然として議論の余地があります。 以前の研究では、持続性せん妄の期間は 7 日から 4 週間を超えると報告されています。 この研究における持続性せん妄は、以前の研究で報告された平均である 14 日以上続くせん妄として定義されます。 退院時の高齢者のせん妄は、機能、認知、死亡率に関する転帰の悪化と関連しており、介護施設への配置が必要になる可能性が高くなります。

パーキンソン病患者は、せん妄を発症する可能性が 5 倍高くなる可能性があり、多くの場合、パーキンソン病のせん妄は二次医療では十分に認識されていません。

パーキンソン病患者におけるせん妄のリスク層別化の使用は、最も脆弱な患者を浮き彫りにし、有害な結果や合併症のリスクを最小限に抑えるために予防ケアを実施できるようにします。

現在、パーキンソン病におけるせん妄の管理戦略は主に専門家の意見に基づいており、この患者グループに最適な管理戦略を決定するための研究が必要です。 さらに、現在の地域支援サービスは、進行したパーキンソン病の高齢者の心理社会的問題に適切に対処していないという懸念があり、持続性せん妄から回復する患者にとってさらに大きな課題となる可能性があります。

要約すると、パーキンソン病の高齢者は特にせん妄にかかりやすいが、この分野の研究は不足しており、個人レベルでの有害な転帰を防ぐだけでなく、有害な社会経済的影響を防ぐために緊急に対処する必要がある.より広いコミュニティへの影響。

参加者募集

資格のある潜在的な参加者は、地方の地区総合病院の外来パーキンソン病クリニックで、通常の医療チームによって研究に招待されます。 許可を得た資格のある潜在的な参加者には、研究者から連絡があります。 パーキンソン病患者の介護者は定性面接に招待されます。 参加者は、研究の定量的部分の目標サンプルサイズが達成されるまで、同意書が完成した順序で連続して募集されます。 研究の定性的な部分については、データが飽和状態に達した時点で募集を中止します。

メソッド

この調査には 3 つの主要な部分があります。

1. パーキンソン病患者の持続性せん妄の評価ツールの開発とテスト:

   参加者は、パーキンソン病患者の外来診療所から募集されます。これには最大 8 か月かかる場合があります。 最初に、研究チームが潜在的な参加者と研究の詳細を検討する前に、潜在的な参加者の主治医が彼らを研究に参加するよう招待します。

   書面によるインフォームドコンセントが必要になります。 潜在的な参加者が自分で同意できない場合は、相談者に連絡します。 相談者とは、潜在的な参加者によく知られており、潜在的な参加者が研究に参加すべきかどうかについて喜んで助言する人物です。 少なくとも 14 か月間の参加者の募集と並行して、医療記録からのデータ収集が行われます。 医療記録を調べて、持続性せん妄を発症する人々に影響を与えた特徴と出来事を特定します。 分析される参加者の特徴は、一般的な体力レベル、パーキンソン病の重症度、視覚障害または聴覚障害、認知症などの精神に影響を与える状態に広く関連しています。

   医療メモがチェックされるイベントには、参加者が受けた医療、血液検査、画像検査、入院中の合併症、コミュニティで受けたサポートが含まれます。 参加者は 3 つのグループに分けられます: 参加者が体調を崩し、参加者が混乱したり、14 日以上行動に変化が生じたりする永続的なせん妄があるグループ。 非持続性せん妄の別のグループは、せん妄が 14 日未満持続した場合と、せん妄がまったくない対照群です。

   主任調査員は各参加者の概要を書きますが、個人を特定できる詳細は除外されます。 これらの要約は、研究結果が可能な限り正確であることを再確認するために、高齢者のケアに関与する少なくとも 1 人の他の医療専門家によってレビューされます。 専門家の間で最初の意見の相違がある場合は、別の医療関係者が必要になる可能性があります。 調査結果の正確性をさらに確認するために、メモへの医療スタッフのエントリと、親戚/介護者から収集した情報も使用できます。 評価ツールの開発とテストには 8 か月かかります。

   これは、ロジスティック回帰などの統計的手法を使用して、これらの要因のどれが持続性せん妄に最も強く関連しているかを判断することによって行われます。 持続性せん妄との関連性がより強い危険因子を持つ参加者に、より多くのポイントを割り当てる採点システムを開発することができます。 ツールの精度は、せん妄のある人を検出する能力 (感度) とせん妄のない人を検出する能力 (特異度) によって決まります。 207人の参加者が必要になると推定されています。 これは、患者の約 20% に持続性せん妄が存在すると仮定しています。 持続性せん妄の推定値は、現地の監査データに基づいています。

2. 経営計画の策定

   1)で収集した情報から、せん妄からの回復を助けた要因と妨げた要因を特定するために、参加者が受けたケアのレビューが行われます。 この情報により、主任研究者はケアプランの作成を開始でき、その後の研究でテストすることができます。 必要なデータの大部分は、評価ツールの開発中に収集されます。 調査の作成は、調査開始から 1 年後に開始され、これらのデータから結論が導き出されます。

   定量データのデータ分析

   抽出されたデータは、ノンパラメトリックであると予想されます。 記述統計は、平均、中央値、標準偏差、四分位範囲、パーセンテージを使用して、参加者の人口統計と臨床的特徴を説明します。

   Kruskal-Wallis 検定は、2 つ以上のグループ間で統計的に有意な差があるかどうかを確認するために使用されます (例: せん妄のないもの、非持続性せん妄のあるもの、持続性せん妄のあるもの）。 事後テストにより、どのグループが互いに異なるかが明らかになります。 カイ 2 乗検定は、比率のグループ間分布を比較します。 反復測定 ANOVA またはフリードマンは、反復測定評価の変化を決定します (例: 全血球数、尿素および電解質、c反応性タンパク質)。 共変量を調整する階層ロジスティック回帰分析 (例: 人口統計学、臨床因子、感染症など）、せん妄の重大な危険因子を確認し、オッズ比を提供します。 多重比較は、ボンフェローニの修正を使用して修正されます。

   持続性せん妄、死亡率、コミュニティサポートの増加など、関心のある結果が得られるまでの時間を決定するために、生存分析が利用されます。 ログランク検定を使用して生存曲線を比較します。 参加者の医療記録には欠落データがあることが予想されます。 特定の結果に関連する欠損値パターンがあるかどうかを判断するために、欠損データが記録されます。

   評価ツールを開発するには、LASSO や Elastic Net などの「正規化された」回帰手法が使用されます。 持続性せん妄を予測するためのより強い関連性を持つ危険因子に、ますます多くのポイントを割り当てる採点システムが考案されます。 リスク評価ツールの感度と特異度が計算され、これらの特性が ROC (Receiver Operator Characteristic) 曲線として表示されます。 AUC (ROC 曲線下の面積) は、テストの全体的な精度を要約することができ、これは台形則によって計算できます。 ロジスティック回帰を使用して計算された調整済みオッズ比は、この研究の二次的な目的である持続性せん妄の管理とその結果との関連を比較します。 これらの調査結果は、主任研究者によって実施される大規模な研究への適合性について評価され、これらのデータは、将来の研究のサンプルサイズ要件について研究者に知らせることができます.

3. インタビュー

パーキンソン病患者とその介護者が定期的な病院のフォローアップの予定に出席するときは、書面によるインフォームド コンセントが求められます。 その後、1 人の研究者が参加者と 1 対 1 のインタビューを行います。所要時間は約 1 時間です。 面接は、参加者の自宅または事前に用意された別の場所で行われます。 質問は、参加者の病院での経験、帰国後に受けたケア、コミュニティで直面した課題に焦点を当てます。 この研究には、最大 10 人のパーキンソン病患者と最大 10 人の介護者からなる、合計で最大 20 人の参加者が必要であると予想されます。 インタビューは研究の2年後に開始され、参加者はインタビューに引き続き同意することを確認するために再同意されます。

定性データのデータ分析

定性調査は、テーマ分析を使用して分析されます。 トランスクリプトからのフレーズまたは表現は、興味深い特徴を識別するためにコード化されます。 オープンコーディングが最初に使用されるため、テーマとコンセプトを早期に形成できます。 これらの初期のテーマは、他のトランスクリプトと比較して再検討し、再発するテーマを改良および開発します。 これから、テーマが定義され、サブテーマを含むテーマコーディングフレームが生成されます。 このプロセスはデータ駆動型のコーディングであり、これらのデータはオープンで軸方向の選択的なコーディングを受けます。 継続的なせん妄に対する参加者の行動と反応の一部を説明するために、一定の比較法を使用してデータを分析し、根拠のある理論を開発します。 これを達成するために、データの分析とコーディングが同時に行われます。新しいデータ セットのそれぞれが以前の抽出物と比較され、参加者の回答を比較しながら必要に応じて新しいコードとテーマが追加され、テーマが洗練されるようになります。 これらの調査結果の統合は、説明モデルの開発を開始します。 調査結果は、COREQ (質的研究を報告するための統合基準) ガイダンスで推奨されているとおりに報告されます。 主任研究者は、共同研究者の支援を受けて、主要なデータ コーダーになります。