파킨슨병: 지속성 섬망의 위험성 평가 및 관리 (PARADIGM)

배경 및 근거 파킨슨병은 두 번째로 흔한 신경퇴행성 질환입니다. 섬망은 의식 수준의 변화, 착란 및 주의력 저하를 특징으로 하는 급성 신경정신병 증후군입니다. 일반적으로 섬망은 병인학적 요인이 교정되거나 의학적 치료로 그 영향이 최소화되는 경우 일시적입니다. 섬망은 잠재적으로 30-40%의 경우에서 예방할 수 있지만 섬망은 사망률 증가와 치매 위험 증가를 초래할 수 있습니다.

지속적인 섬망은 섬망이 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 환자에게 계속 영향을 미치는 경우입니다. 그러나 섬망이 지속되는 것으로 정의되는 정확한 기간은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다. 이전 연구에서는 지속적인 섬망의 지속 기간이 7일에서 4주 이상인 것으로 보고되었습니다. 본 연구에서 지속적인 섬망은 이전 연구에서 보고된 평균인 14일 이상 지속되는 섬망으로 정의됩니다. 퇴원 시점에 노인의 섬망은 기능, 인지, 사망률과 관련하여 더 나쁜 결과와 관련이 있으며 요양원 배치가 필요할 가능성이 더 높습니다.

파킨슨병 환자는 섬망이 발생할 가능성이 5배 더 높을 수 있으며 종종 파킨슨병의 섬망은 2차 진료에서 과소 인식됩니다.

파킨슨병 환자에서 섬망의 위험 계층화를 사용하면 가장 취약한 환자를 강조할 수 있으므로 예방 치료를 시행하여 불리한 결과와 합병증의 위험을 최소화할 수 있습니다.

현재 파킨슨병에서 섬망에 대한 관리 전략은 주로 전문가 의견에 기반하고 있으며 이 환자 그룹에 대한 최적의 관리 전략이 무엇인지 결정하기 위한 연구가 필요합니다. 더욱이 현재 지역사회 지원 서비스가 파킨슨병이 진행된 노인의 심리사회적 문제를 적절하게 다루지 않는다는 우려가 있습니다. 이는 지속적인 섬망에서 회복 중인 환자에게 훨씬 더 큰 어려움을 줄 수 있습니다.

요약하면, 파킨슨병을 앓는 노인들은 특히 섬망에 취약하지만, 이 분야에 대한 연구도 부족하여 개인 수준에서 불리한 결과를 예방할 뿐만 아니라 해로운 사회 경제적 더 넓은 지역 사회에 미치는 영향.

참가자 모집

적격한 잠재적 참가자는 시골 지역 종합 병원의 외래 환자 파킨슨병 클리닉 동안 일반 의료 팀에 의해 연구에 초대됩니다. 허가를 받은 적격한 잠재적 참여자는 연구원의 연락을 받을 것입니다. 파킨슨병 환자의 간병인은 질적 인터뷰에 초대됩니다. 참여자는 연구의 양적 부분에 대한 목표 표본 크기가 달성될 때까지 동의서를 작성한 순서대로 순차적으로 모집합니다. 연구의 질적 부분의 경우 데이터 포화에 도달하면 모집이 중단됩니다.

행동 양식

이 연구에는 3가지 주요 부분이 있습니다.

1. 파킨슨병 환자의 지속적인 섬망에 대한 평가 도구의 개발 및 테스트:

   참가자는 파킨슨병 환자를 위해 외래 진료소에서 모집되며 최대 8개월이 소요될 수 있습니다. 처음에 잠재적 참가자의 일반 의사는 연구팀이 잠재적 참가자와 연구 세부 사항을 검토하기 전에 연구에 참여하도록 초대합니다.

   서면 동의가 필요합니다. 잠재적 참가자가 스스로 동의할 수 없는 경우 컨설턴트에게 연락을 취합니다. 상담자는 잠재적 참가자에게 잘 알려져 있고 잠재적 참가자가 연구에 참여해야 하는지 여부에 대해 조언할 의향이 있는 사람입니다. 최소 14개월 동안 참가자 모집과 함께 의료 기록에서 데이터 수집이 있을 것입니다. 의료 기록을 검토하여 지속적인 정신 착란이 발생하는 사람들에게 영향을 미친 특성 및 사건을 식별합니다. 분석할 참가자의 특성은 전반적인 체력 수준, 파킨슨병의 중증도, 시각 또는 청각 장애, 치매와 같이 정신에 영향을 미치는 모든 상태와 광범위하게 관련됩니다.

   의료 기록을 확인하는 이벤트에는 참가자가 받은 의료 서비스, 혈액 검사 및 이미징, 입원 중 합병증 및 지역 사회에서 받은 지원이 포함됩니다. 참가자는 3개 그룹으로 나뉩니다. 참가자가 몸이 좋지 않아 참가자가 혼란스러워하거나 14일 이상 행동에 변화가 있는 지속적인 섬망이 있는 그룹입니다. 비지속성 섬망이 있는 또 다른 그룹은 섬망이 14일 미만 지속된 경우와 섬망이 전혀 없는 대조군입니다.

   수석 조사관은 각 참가자에 대한 요약을 작성하지만 식별 가능한 세부 정보는 제외됩니다. 이 요약본은 연구 결과가 가능한 한 정확한지 다시 확인하기 위해 고령자 치료에 관여하는 최소 한 명의 다른 의료 전문가가 검토합니다. 잠재적으로 전문가 간에 초기 의견 불일치가 있는 경우 다른 의료 동료가 필요할 수 있습니다. 결과의 정확성을 추가로 확인하기 위해 의료 직원의 메모 항목과 친척/보호자로부터 수집한 정보를 사용할 수도 있습니다. 평가 도구를 개발하고 테스트하는 데 8개월이 필요합니다.

   이것은 로지스틱 회귀와 같은 통계적 방법을 사용하여 이러한 요인 중 어떤 것이 지속적인 정신 착란과 가장 강하게 연관되어 있는지 결정함으로써 수행됩니다. 지속적인 정신 착란과 더 강하게 연결된 위험 요소가 있는 참여자에게 점점 더 많은 점수를 할당하는 채점 시스템을 개발할 수 있습니다. 이 도구의 정확도는 섬망이 있는 사람을 감지하는 능력(민감성)과 섬망이 없는 사람을 감지하는 능력(특이성)에 따라 결정됩니다. 207명의 참가자가 필요할 것으로 예상됩니다. 이는 지속적인 섬망이 환자의 약 20%에서 나타난다고 가정한 것입니다. 지속적인 정신 착란의 추정치는 로컬 감사 데이터를 기반으로 합니다.

2. 관리 계획 개발

   1)에서 수집한 정보에서 섬망에서 회복하는 데 도움이 되거나 방해가 되는 요인을 식별하기 위해 참가자가 받은 치료에 대한 검토가 있을 것입니다. 이 정보를 통해 수석 조사관은 향후 연구에서 테스트할 수 있는 치료 계획 개발을 시작할 수 있습니다. 필요한 데이터의 대부분은 평가 도구를 개발하는 동안 수집됩니다. 연구의 작성은 연구 시작 1년 후에 시작되며 이 데이터에서 결론이 도출됩니다.

   정량적 데이터의 데이터 분석

   추출된 데이터는 비모수적일 것으로 예상됩니다. 기술 통계는 평균, 중앙값, 표준 편차, 사분위수 범위 및 백분율을 사용하여 참가자의 인구 통계 및 임상 특성을 설명합니다.

   Kruskal-Wallis 테스트는 둘 이상의 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 있는지 확인하는 데 사용됩니다(예: 섬망이 없는 사람, 비지속적인 섬망이 있는 사람 및 지속적인 섬망이 있는 사람). 사후 테스트는 어떤 그룹이 서로 다른지 설명합니다. 카이 제곱 테스트는 그룹 간 비율 분포를 비교합니다. 반복 측정 ANOVA 또는 Friedman's는 반복 측정 평가(예: 전체 혈구 수, 요소 및 전해질, c-반응성 단백질). 계층적 로지스틱 회귀 분석, 공변량 조정(예: 인구 통계, 임상 요인, 감염), 섬망에 대한 중요한 위험 요인을 확인하고 교차비를 제공합니다. 다중 비교는 Bonferroni의 수정을 사용하여 수정됩니다.

   생존 분석은 지속적인 섬망, 사망률 및 지역 사회 지원 증가와 같은 관심 결과까지의 시간을 결정하는 데 활용됩니다. 생존 곡선은 로그 순위 테스트를 사용하여 비교됩니다. 참가자의 의료 기록에 누락된 데이터가 있을 것으로 예상됩니다. 누락된 데이터는 특정 결과와 관련된 누락된 값 패턴이 있는지 확인하기 위해 기록됩니다.

   평가 도구를 개발하기 위해 LASSO 또는 Elastic Net과 같은 "정규화된" 회귀 기술이 사용됩니다. 지속적인 섬망을 예측하는 데 더 강한 연관성이 있는 위험 요소에 점점 더 많은 점수를 할당하는 점수 시스템이 고안될 것입니다. 위험 평가 도구의 민감도와 특이도가 계산되고 이러한 특성이 ROC(Receiver Operator Characteristic) 곡선으로 표시됩니다. AUC(Area Under the ROC Curve)는 테스트의 전체 정확도를 요약할 수 있으며 사다리꼴 규칙으로 계산할 수 있습니다. 로지스틱 회귀를 사용하여 계산된 조정된 승산비는 이 연구의 2차 목표인 지속적인 섬망 관리와 그 결과 간의 연관성을 비교할 것입니다. 이러한 결과는 수석 연구원이 수행할 더 큰 연구에 대한 적합성에 대해 평가되며 이러한 데이터는 연구원에게 향후 연구를 위한 샘플 크기 요구 사항에 대해 알려줄 수 있습니다.

3. 인터뷰

파킨슨병 환자와 간병인이 일상적인 병원 후속 진료 약속에 참석할 때 사전 서면 동의를 구해야 합니다. 그런 다음 한 명의 연구원이 참가자와 만나 약 1시간 동안 일대일 인터뷰를 진행합니다. 인터뷰는 참가자의 자택 또는 미리 지정된 다른 장소에서 진행됩니다. 질문은 참가자의 병원 경험, 집으로 돌아왔을 때 받은 치료, 지역사회에서 직면한 문제에 초점을 맞출 것입니다. 본 연구에는 최대 10명의 파킨슨병 환자와 최대 10명의 간병인으로 구성된 총 20명의 참가자가 필요할 것으로 예상됩니다. 인터뷰는 연구 시작 2년 후에 시작되며 참가자는 여전히 인터뷰에 동의하는지 확인하기 위해 재동의를 받습니다.

정성적 데이터의 데이터 분석

질적 연구는 주제 분석을 사용하여 분석됩니다. 성적표의 문구나 표현은 흥미로운 기능을 식별하기 위해 코딩됩니다. 테마와 개념을 조기에 형성할 수 있는 개방형 코딩이 먼저 사용됩니다. 이러한 초기 테마는 반복되는 테마를 다듬고 개발하기 위해 다른 성적표와 비교하여 검토됩니다. 이로부터 테마가 정의되고 하위 테마를 포함하는 테마 코딩 프레임이 생성됩니다. 이 프로세스는 데이터 기반 코딩이 될 것이며 이러한 데이터는 개방형, 축 및 선택적 코딩을 거칩니다. 지속적인 비교 방법은 지속적인 섬망에 대한 참가자의 행동 및 반응 중 일부를 설명하기 위해 근거 이론을 개발하기 위해 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 이를 달성하기 위해 데이터의 동시 분석 및 코딩이 있으며, 각 새로운 데이터 세트는 이전 추출과 비교되고, 참가자의 응답을 비교하는 동안 필요에 따라 새로운 코드와 테마가 추가되어 테마가 다듬어집니다. 이러한 발견의 통합은 설명 모델의 개발을 시작할 것입니다. 결과는 COREQ(질적 연구 보고를 위한 통합 기준) 지침에서 권장하는 대로 보고됩니다. 수석 조사관은 공동 조사관의 도움을 받아 주요 데이터 코더가 됩니다.