Parkinson-Krankheit: Risikobewertung des anhaltenden Delirs und seiner Behandlung (PARADIGM)

Hintergrund und Begründung Die Parkinson-Krankheit ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Delirium ist ein akutes neuropsychiatrisches Syndrom, das durch einen veränderten Bewusstseinsgrad, Verwirrtheit und eingeschränkte Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist. Normalerweise ist ein Delir vorübergehend, wenn die ätiologischen Faktoren korrigiert oder seine Auswirkungen durch medizinische Behandlung minimiert werden. Ein Delir ist potenziell in 30-40 % der Fälle vermeidbar, aber ein Delir kann zu einer erhöhten Sterblichkeit und einem erhöhten Demenzrisiko führen.

Anhaltendes Delirium liegt vor, wenn Patienten über Wochen bis Monate weiterhin von einem Delir betroffen sind. Allerdings bleibt die genaue Dauer, bis wann ein Delir als persistierend zu definieren ist, umstritten. Frühere Studien haben berichtet, dass die Dauer eines anhaltenden Delirs zwischen 7 Tagen und > 4 Wochen liegt. Anhaltendes Delirium wird in dieser Studie als Delirium definiert, das ≥ 14 Tage andauert, was dem Durchschnitt der früheren Studien entspricht. Ein Delir bei älteren Menschen zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung ist mit schlechteren Ergebnissen in Bezug auf Funktion, Kognition und Mortalität verbunden und erfordert mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Unterbringung in einem Pflegeheim.

Menschen mit Parkinson könnten ein fünfmal höheres Risiko haben, ein Delir zu entwickeln, und oft wird ein Delir bei Parkinson in der Sekundärversorgung zu wenig erkannt.

Die Verwendung der Risikostratifizierung des Delirs bei Parkinson-Patienten könnte die am stärksten gefährdeten Patienten hervorheben, sodass eine vorbeugende Behandlung durchgeführt werden kann, um das Risiko unerwünschter Folgen und Komplikationen zu minimieren.

Gegenwärtig basieren die Behandlungsstrategien für das Delir bei der Parkinson-Krankheit überwiegend auf Expertenmeinungen, und es besteht Forschungsbedarf, um die optimalen Behandlungsstrategien für diese Patientengruppe zu bestimmen. Darüber hinaus gibt es Bedenken, dass die derzeitigen kommunalen Unterstützungsdienste die psychosozialen Probleme bei älteren Menschen mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit nicht angemessen angehen, was eine noch größere Herausforderung für Patienten darstellen kann, die sich von einem anhaltenden Delirium erholen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ältere Menschen mit Parkinson besonders anfällig für Delirium sind, aber es gibt auch einen Mangel an Forschung in diesem Bereich, der dringend angegangen werden muss, um nicht nur die nachteiligen Folgen auf individueller Ebene, sondern auch die nachteiligen sozioökonomischen zu verhindern Auswirkungen auf die breitere Gemeinschaft.

Teilnehmerrekrutierung

Geeignete potenzielle Teilnehmer werden von ihrem üblichen medizinischen Team während einer ambulanten Parkinson-Klinik in einem ländlichen allgemeinen Krankenhaus des Bezirks zu der Studie eingeladen. Berechtigte potenzielle Teilnehmer mit ihrer Zustimmung werden von Forschern kontaktiert. Betreuer von Menschen mit Parkinson werden zu einem qualitativen Interview eingeladen. Die Teilnehmer werden nacheinander in der Reihenfolge rekrutiert, in der die Einverständniserklärungen ausgefüllt wurden, bis die angestrebte Stichprobengröße für den quantitativen Teil der Studie erreicht wurde. Für den qualitativen Teil der Studie wird die Rekrutierung eingestellt, sobald die Datensättigung erreicht ist.

Methoden

Diese Studie besteht aus 3 Hauptteilen:

1. Entwicklung und Erprobung eines Bewertungsinstruments für anhaltendes Delir bei Menschen mit Parkinson:

   Die Teilnehmer werden aus Ambulanzen für Menschen mit Parkinson rekrutiert, dies kann bis zu 8 Monate dauern. Zunächst wird der Hausarzt des potenziellen Teilnehmers zur Teilnahme an der Studie einladen, bevor das Forschungsteam mit dem potenziellen Teilnehmer die Einzelheiten der Studie durchgeht.

   Eine schriftliche Einverständniserklärung ist erforderlich. Wenn der potenzielle Teilnehmer nicht selbst zustimmen kann, wird ein Berater kontaktiert. Ein Berater ist jemand, der dem potenziellen Teilnehmer gut bekannt ist und bereit ist, zu beraten, ob der potenzielle Teilnehmer an der Studie teilnehmen sollte. Parallel zur Teilnehmerrekrutierung für mindestens 14 Monate erfolgt eine Datenerhebung aus Krankenakten. Krankenakten werden überprüft, um die Merkmale und Ereignisse zu identifizieren, die Menschen betroffen haben, die dann fortfahren, ein anhaltendes Delirium zu entwickeln. Die zu analysierenden Merkmale der Teilnehmer werden im Großen und Ganzen mit ihrer allgemeinen körperlichen Fitness, dem Schweregrad ihrer Parkinson-Krankheit, Seh- oder Hörschwierigkeiten und allen Erkrankungen, die ihre Psyche beeinträchtigen, wie z. B. Demenz, zusammenhängen.

   Zu den Ereignissen, auf die die medizinischen Aufzeichnungen überprüft werden, gehören: die medizinische Versorgung, Blutuntersuchungen und Bildgebung, die der Teilnehmer erhalten hat, etwaige Komplikationen während seines Krankenhausaufenthalts und die Unterstützung, die er in der Gemeinde erhalten hat. Die Teilnehmer werden in 3 Gruppen eingeteilt: diejenigen mit anhaltendem Delirium, bei dem sich die Teilnehmer unwohl fühlen, was dazu geführt hat, dass der Teilnehmer verwirrt ist oder Verhaltensänderungen für 14 Tage oder länger aufweist. Eine andere Gruppe mit nicht anhaltendem Delir, wenn das Delir weniger als 14 Tage gedauert hat, und eine Kontrollgruppe, die überhaupt kein Delir hatte.

   Der Chief Investigator wird eine Zusammenfassung jedes Teilnehmers schreiben, aber identifizierbare Details werden ausgeschlossen. Diese Zusammenfassungen werden von mindestens einem anderen Facharzt, der mit der Pflege älterer Menschen befasst ist, überprüft, um sicherzustellen, dass die Studienergebnisse so genau wie möglich sind. Unter Umständen ist bei anfänglichen Meinungsverschiedenheiten zwischen Fachärzten ein weiterer ärztlicher Kollege erforderlich. Um die Richtigkeit der Ergebnisse weiter zu bestätigen, können auch Einträge des Gesundheitspersonals in den Notizen und Informationen, die von Angehörigen/Betreuern gesammelt wurden, verwendet werden. 8 Monate werden benötigt, um das Bewertungstool zu entwickeln und zu testen.

   Dazu werden statistische Methoden wie die logistische Regression verwendet, um festzustellen, welche dieser Faktoren am stärksten mit einem anhaltenden Delir verbunden sind. Es kann ein Scoring-System entwickelt werden, das Teilnehmern mit einem Risikofaktor, der stärker mit einem anhaltenden Delir verbunden ist, eine zunehmende Anzahl von Punkten zuteilt. Die Genauigkeit des Instruments wird durch seine Fähigkeit, Menschen mit Delirium (Sensitivität) und seine Fähigkeit, Menschen ohne Delirium (Spezifität) zu erkennen, bestimmt. Es wird geschätzt, dass 207 Teilnehmer benötigt werden. Dabei wird davon ausgegangen, dass bei etwa 20 % der Patienten ein anhaltendes Delir vorliegt. Die Schätzung des anhaltenden Delirs basiert auf lokalen Auditdaten.

2. Entwicklung eines Managementplans

   Anhand der in 1) gesammelten Informationen wird die Pflege überprüft, die ein Teilnehmer erhalten hat, um Faktoren zu identifizieren, die seine Genesung vom Delirium unterstützten oder behinderten. Diese Informationen ermöglichen es dem leitenden Prüfarzt, mit der Entwicklung eines Behandlungsplans zu beginnen, der dann in zukünftigen Studien getestet werden kann. Der Großteil der benötigten Daten wird während der Entwicklung des Bewertungsinstruments erhoben. 1 Jahr nach Studienbeginn wird mit der Ausarbeitung der Studie begonnen und aus diesen Daten werden Schlussfolgerungen gezogen.

   Datenanalyse quantitativer Daten

   Es wird erwartet, dass die extrahierten Daten nichtparametrisch sind. Deskriptive Statistiken beschreiben die demografischen und klinischen Merkmale der Teilnehmer unter Verwendung von Mittelwert, Median, Standardabweichung, Interquartilbereich und Prozentsätzen.

   Der Kruskal-Wallis-Test wird verwendet, um festzustellen, ob es einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen zwei oder mehr Gruppen gibt (z. Personen ohne Delir, Personen mit nicht persistierendem Delir und Personen mit persistierendem Delir). Post-hoc-Tests werden klären, welche Gruppen sich voneinander unterscheiden. Chi-Quadrat-Tests vergleichen Verteilungen von Anteilen zwischen Gruppen. ANOVA mit wiederholten Messungen oder Friedman's bestimmen Änderungen in Bewertungen mit wiederholten Messungen (z. Blutbild, Harnstoff und Elektrolyte, c-reaktives Protein). Hierarchische logistische Regressionsanalyse, bereinigt um Kovariaten (z. B. Demographie, klinische Faktoren, Infektion), ermittelt die signifikanten Risikofaktoren für Delirium und liefert Odds Ratios. Mehrfachvergleiche werden mit der Bonferroni-Korrektur korrigiert.

   Die Überlebensanalyse wird verwendet, um die Zeit bis zu den interessierenden Ergebnissen zu bestimmen, wie z. B. anhaltendes Delirium, Sterblichkeit und Zunahme der Unterstützung durch die Gemeinschaft. Überlebenskurven werden unter Verwendung des Log-Rank-Tests verglichen. Es wird erwartet, dass die Krankenakten der Teilnehmer fehlende Daten enthalten. Fehlende Daten werden aufgezeichnet, um festzustellen, ob bestimmte Muster mit fehlenden Werten verknüpft sind.

   Zur Entwicklung des Bewertungstools werden die „regularisierten“ Regressionstechniken wie LASSO oder Elastic Net verwendet. Es wird ein Scoring-System entwickelt, das Risikofaktoren, die eine stärkere Assoziation zur Vorhersage eines anhaltenden Delirs haben, eine zunehmende Anzahl von Punkten zuweist. Die Sensitivität und Spezifität des Risikobewertungstools werden berechnet und diese Eigenschaften werden als ROC-Kurven (Receiver Operator Characteristic) angezeigt. AUC (Area Under the ROC Curve) kann die Gesamtgenauigkeit des Tests zusammenfassen und diese kann durch die Trapezregel berechnet werden. Angepasste Odds Ratios, die mittels logistischer Regression berechnet werden, werden das sekundäre Ziel dieser Studie vergleichen: Zusammenhänge zwischen der Behandlung von anhaltendem Delirium und seinen Ergebnissen. Diese Ergebnisse werden auf ihre Eignung für eine größere Studie, die vom leitenden Prüfarzt durchgeführt wird, bewertet, und diese Daten können die Forscher über die Anforderungen an die Stichprobengröße für zukünftige Studien informieren.

3. Vorstellungsgespräche

Eine schriftliche Einverständniserklärung wird von Menschen mit Parkinson und ihren Betreuern eingeholt, wenn sie ihren routinemäßigen Nachsorgetermin im Krankenhaus wahrnehmen. Ein einzelner Forscher trifft sich dann mit dem Teilnehmer zu einem Einzelgespräch, das etwa 1 Stunde dauert. Das Interview wird entweder in der eigenen Wohnung des Teilnehmers oder an einem anderen vorher vereinbarten Ort durchgeführt. Die Fragen konzentrieren sich auf die Erfahrungen der Teilnehmer im Krankenhaus, die Pflege, die sie nach ihrer Rückkehr nach Hause erhielten, und die Herausforderungen, denen sie in der Gemeinde gegenüberstanden. Es wird erwartet, dass insgesamt bis zu 20 Teilnehmer für diese Studie benötigt werden, bestehend aus bis zu 10 Personen mit Parkinson und bis zu 10 Betreuern. Die Interviews beginnen 2 Jahre nach Beginn der Studie und die Teilnehmer werden erneut eingewilligt, um sicherzustellen, dass sie dem Interview immer noch zustimmen.

Datenanalyse qualitativer Daten

Die qualitative Studie wird anhand einer thematischen Analyse analysiert. Sätze oder Ausdrücke aus den Transkripten werden kodiert, um interessante Merkmale zu identifizieren. Dabei kommt zunächst offenes Coding zum Einsatz, das eine frühzeitige Themen- und Konzeptbildung ermöglicht. Diese frühen Themen werden überprüft, indem sie mit anderen Transkripten verglichen werden, um wiederkehrende Themen zu verfeinern und zu entwickeln. Daraus werden die Themen definiert und ein thematischer Kodierungsrahmen erstellt, der Unterthemen enthält. Dieser Prozess wird eine datengesteuerte Codierung sein, und diese Daten werden einer offenen, axialen und selektiven Codierung unterzogen. Die konstante Vergleichsmethode wird verwendet, um Daten zu analysieren, um eine fundierte Theorie zu entwickeln, um einige der Verhaltensweisen und Reaktionen der Teilnehmer auf anhaltendes Delirium zu erklären. Um dies zu erreichen, werden Daten gleichzeitig analysiert und kodiert; jeder neue Datensatz wird mit früheren Extrakten verglichen, neue Codes und Themen werden bei Bedarf hinzugefügt, während die Antworten der Teilnehmer verglichen werden, um die Themen zu verfeinern. Die Integration dieser Erkenntnisse beginnt mit der Entwicklung eines Erklärungsmodells. Die Ergebnisse werden gemäß den Empfehlungen des COREQ-Leitfadens (konsolidierte Kriterien für die Berichterstattung über qualitative Forschung) gemeldet. Der Chief Investigator wird der Hauptdatencodierer sein, mit Unterstützung von Co-Ermittlern.