Parkinsons sygdom: Risikovurdering af vedvarende delirium og dets håndtering (PARADIGM)

Baggrund og begrundelse Parkinsons sygdom er den næsthyppigste neurodegenerative tilstand. Delirium er et akut neuropsykiatrisk syndrom karakteriseret ved et ændret bevidsthedsniveau, forvirring og nedsat opmærksomhed. Normalt er delirium forbigående, hvis de ætiologiske faktorer korrigeres, eller hvis virkningerne minimeres ved medicinsk behandling. Delirium kan potentielt forebygges i 30-40 % af tilfældene, men delirium kan resultere i øget dødelighed og øget risiko for demens.

Vedvarende delirium er, når delirium fortsætter med at påvirke patienter over uger til måneder. Den nøjagtige varighed af delirium for at blive defineret som værende vedvarende er dog stadig kontroversiel. Tidligere undersøgelser har rapporteret, at varigheden af ​​vedvarende delirium er mellem 7 dage og >4 uger. Vedvarende delirium i denne undersøgelse vil blive defineret som delirium, der varer ≥14 dage, hvilket er gennemsnittet rapporteret af de tidligere undersøgelser. Delirium hos ældre mennesker på tidspunktet for hospitalsudskrivning er forbundet med dårligere resultater med hensyn til funktion, kognition, dødelighed og er mere tilbøjelige til at have behov for anbringelse på plejehjem.

Folk med Parkinsons kan have fem gange større risiko for at udvikle delirium, og ofte er delirium ved Parkinsons underkendt i sekundær pleje.

Brugen af ​​risikostratificering af delirium hos mennesker med Parkinsons kan fremhæve de mest sårbare patienter, således at forebyggende pleje kan implementeres for at minimere deres risiko for uønskede udfald og komplikationer.

I øjeblikket er håndteringsstrategier for delirium ved Parkinsons sygdom overvejende baseret på ekspertudtalelser, og der er behov for forskning for at fastslå, hvad der er de optimale håndteringsstrategier for denne patientgruppe. Desuden er der bekymring for, at de nuværende lokale støttetjenester ikke i tilstrækkelig grad adresserer de psykosociale problemer hos ældre mennesker med fremskreden Parkinsons sygdom, hvilket kan udgøre en endnu større udfordring for patienter, der kommer sig efter vedvarende delirium.

Sammenfattende er ældre mennesker med Parkinsons særlig modtagelige for delirium, men der er også en mangel på forskning på dette område, som skal løses omgående, for ikke kun at forhindre de negative resultater på individuelt niveau, men også de skadelige socioøkonomiske indvirkning på det bredere samfund.

Rekruttering af deltagere

Kvalificerede potentielle deltagere vil blive inviteret til undersøgelsen af ​​deres sædvanlige medicinske team under en ambulant Parkinsons klinik på et landdistriktshospital. Kvalificerede potentielle deltagere med deres tilladelse vil blive kontaktet af forskere. Plejere af mennesker med Parkinsons vil blive inviteret til et kvalitativt interview. Deltagerne vil blive rekrutteret fortløbende i den rækkefølge, som samtykkeformularerne blev udfyldt, indtil målprøvestørrelsen er opnået for den kvantitative del af undersøgelsen. For den kvalitative del af undersøgelsen ophører rekruttering, når datamætning er nået.

Metoder

Der er 3 hoveddele til denne undersøgelse:

1. Udvikling og test af et vurderingsværktøj til vedvarende delirium hos mennesker med Parkinsons:

   Deltagerne vil blive rekrutteret fra ambulatorier for mennesker med Parkinsons, dette kan tage op til 8 måneder. I første omgang vil den potentielle deltagers sædvanlige læge invitere dem til at deltage i undersøgelsen, inden forskerholdet gennemgår detaljerne i undersøgelsen med den potentielle deltager.

   Der kræves skriftligt informeret samtykke. Hvis den potentielle deltager ikke selv kan give sit samtykke, vil en konsulent blive kontaktet. En konsultee er en person, der er velkendt af den potentielle deltager og er villig til at rådgive om, hvorvidt den potentielle deltager skal deltage i undersøgelsen. Sideløbende med deltagerrekruttering i mindst 14 måneder vil der være dataindsamling fra journaler. Lægejournaler vil blive gennemgået for at identificere de karakteristika og begivenheder, der har påvirket mennesker, som derefter fortsætter med at udvikle vedvarende delirium. Deltageres karakteristika, der vil blive analyseret, vil i vid udstrækning være relateret til deres generelle niveau af fysisk kondition, sværhedsgraden af ​​deres Parkinsons sygdom, syn- eller hørebesvær og eventuelle tilstande, der påvirker deres sind, såsom demens.

   Hændelser, som de lægelige notater vil blive tjekket for, omfatter: den medicinske behandling, blodprøver og billeddannelse, som deltageren modtog, eventuelle komplikationer under deres hospitalsophold og den støtte, de modtog i samfundet. Deltagerne vil blive opdelt i 3 grupper: dem med vedvarende delirium, hvilket er hvor deltagerne bliver utilpas, hvilket har ført til, at deltageren er blevet forvirret eller har ændret deres adfærd i 14 dage eller mere. En anden gruppe med ikke-persisterende delirium, det er når deliriet har varet mindre end 14 dage og en kontrolgruppe, der slet ikke har haft delirium.

   Chief Investigator vil skrive et resumé af hver deltager, men identificerbare detaljer vil blive udelukket. Disse resuméer vil blive gennemgået af mindst én anden læge, der er involveret i pleje af ældre mennesker, for at dobbelttjekke, at undersøgelsens resultater er så nøjagtige som muligt. Potentielt kan der være behov for en anden lægekollega, hvis der i første omgang er uenighed mellem specialister. For yderligere at bekræfte nøjagtigheden af ​​resultaterne kan sundhedspersonalets indtastninger i notaterne og oplysninger indsamlet fra pårørende/plejere også bruges. 8 måneder vil være nødvendige for at udvikle og teste vurderingsværktøjet.

   Dette vil ske ved brug af statistiske metoder, såsom logistisk regression, for at bestemme, hvilke af disse faktorer der er stærkest forbundet med persistent delirium. Der kan udvikles et scoringssystem, som tildeler et stigende antal point til deltagere med en risikofaktor, der er stærkere forbundet med vedvarende delirium. Nøjagtigheden af ​​værktøjet vil blive bestemt af dets evne til at opdage personer med delirium (sensitivitet) og dets evne til at opdage personer uden delirium (specificitet). Det anslås, at der vil være behov for 207 deltagere. Dette forudsætter, at der er vedvarende delirium hos ca. 20 % af patienterne. Estimatet af vedvarende delirium er baseret på lokale revisionsdata.

2. Udarbejdelse af en ledelsesplan

   Ud fra oplysningerne indsamlet i 1), vil der være en gennemgang af den pleje, som en deltager modtog, for at identificere faktorer, der hjalp og forhindrede deres helbredelse fra delirium. Disse oplysninger vil gøre det muligt for hovedefterforskeren at begynde at udvikle en plejeplan, som derefter kan testes i fremtidige undersøgelser. Størstedelen af ​​de nødvendige data vil blive indsamlet under udviklingen af ​​vurderingsværktøjet. Skrivningen af ​​undersøgelsen vil begynde 1 år efter begyndelsen af ​​undersøgelsen, og konklusioner vil blive draget ud fra disse data.

   Dataanalyse af kvantitative data

   De udtrukne data forventes at være ikke-parametriske. Beskrivende statistik vil beskrive deltagernes demografiske og kliniske karakteristika ved hjælp af middelværdi, median, standardafvigelse, interkvartilområde og procenter.

   Kruskal-Wallis-testen vil blive brugt til at fastslå, om der er en statistisk signifikant forskel mellem to eller flere grupper (f. dem uden delirium, dem med ikke-vedvarende delirium og dem med vedvarende delirium). Post hoc tests vil belyse, hvilke grupper der adskiller sig fra hinanden. Chi-kvadrat-test vil sammenligne fordelinger af proportioner mellem grupper. Gentagne foranstaltninger ANOVA eller Friedman's vil bestemme ændringer i gentagne foranstaltningers vurderinger (f.eks. fuld blodtælling, urinstof og elektrolytter, c-reaktivt protein). Hierarkisk logistisk regressionsanalyse, justering for kovariater (f.eks. demografi, kliniske faktorer, infektion), vil fastslå de væsentlige risikofaktorer for delirium og give odds-ratio. Flere sammenligninger vil blive rettet ved hjælp af Bonferronis korrektion.

   Overlevelsesanalyse vil blive brugt til at bestemme tiden til resultaterne af interesse, såsom vedvarende delirium, dødelighed og stigning i samfundsstøtte. Overlevelseskurver vil blive sammenlignet ved hjælp af log-rank test. Det forventes, at deltagernes journal vil have manglende data. Manglende data vil blive registreret for at afgøre, om der er nogen manglende værdimønstre, forbundet med visse udfald.

   For at udvikle vurderingsværktøjet vil de "regulerede" regressionsteknikker, såsom LASSO eller Elastic Net blive brugt. Der vil blive udarbejdet et scoringssystem, som tildeler et stigende antal point til risikofaktorer, der har en stærkere association til at forudsige vedvarende delirium. Risikovurderingsværktøjets følsomhed og specificitet vil blive beregnet, og disse karakteristika vil blive vist som ROC-kurver (Receiver Operator Characteristic). AUC (Area Under the ROC Curve) kan opsummere testens overordnede nøjagtighed, og denne kan beregnes ved hjælp af trapezreglen. Justerede odds ratioer beregnet ved hjælp af logistisk regression vil sammenligne denne undersøgelses sekundære mål: sammenhænge mellem håndteringen af ​​vedvarende delirium og dets resultater. Disse resultater vil blive vurderet for deres egnethed til en større undersøgelse, der skal udføres af Chief Investigator, og disse data kan informere forskerne om prøvestørrelseskravene til fremtidige undersøgelser.

3. Interviews

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra personer med Parkinsons og deres pårørende, når de deltager i deres rutinemæssige opfølgningssamtale på hospitalet. En enkelt forsker vil derefter mødes med deltageren til et en-til-en-interview, der varer ca. 1 time. Interviewet vil foregå enten i deltagerens eget hjem eller et andet forudaftalt sted. Spørgsmålene vil fokusere på deltagernes oplevelser af hospitalet, den pleje, de modtog, da de kom hjem, og de udfordringer, de stod over for i samfundet. Det forventes, at der er behov for op til 20 deltagere i alt til denne undersøgelse, bestående af op til 10 personer med Parkinsons og op til 10 plejere. Interviewene begynder 2 år inde i undersøgelsen, og deltagerne vil få et nyt samtykke for at sikre, at de stadig accepterer interviewet.

Dataanalyse af kvalitative data

Den kvalitative undersøgelse vil blive analyseret ved hjælp af tematisk analyse. Sætninger eller udtryk fra transskriptionerne vil blive kodet for at identificere interessante træk. Der vil først blive brugt åben kodning, som muliggør tidlig dannelse af temaer og koncepter. Disse tidlige temaer vil blive gennemgået ved at sammenligne dem med andre transskriptioner for at forfine og udvikle tilbagevendende temaer. Ud fra dette vil temaerne blive defineret, og der vil blive produceret en tematisk kodningsramme, som vil indeholde undertemaer. Denne proces vil være datadrevet kodning, og disse data vil gennemgå åben, aksial og selektiv kodning. Den konstante komparative metode vil blive brugt til at analysere data for at udvikle en begrundet teori, for at forklare nogle af deltagernes adfærd og reaktioner på vedvarende delirium. For at opnå dette sker der samtidig analyse og kodning af data; hvert nyt datasæt vil blive sammenlignet med tidligere udtræk, nye koder og temaer vil blive tilføjet efter behov, samtidig med at deltagernes svar sammenlignes, så temaerne forfines. Integration af disse resultater vil begynde udviklingen af ​​en forklaringsmodel. Resultater vil blive rapporteret som anbefalet af COREQ (konsoliderede kriterier for rapportering af kvalitativ forskning) vejledning. Chief Investigator vil være den vigtigste datakoder med assistance fra Co-Investigators.