Болезнь Паркинсона: оценка риска стойкого делирия и его лечение (PARADIGM)

Предыстория и обоснование Болезнь Паркинсона является вторым наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием. Делирий — острый психоневрологический синдром, характеризующийся измененным уровнем сознания, спутанностью сознания и нарушением внимания. Обычно делирий является преходящим, если этиологические факторы скорректированы или если его последствия сведены к минимуму с помощью медикаментозного лечения. Делирий потенциально предотвратим в 30-40% случаев, но делирий может привести к повышенной смертности и повышенному риску деменции.

Стойкий делирий — это когда делирий продолжает поражать пациентов в течение недель или месяцев. Однако точная продолжительность делирия, определяемого как персистирующий, остается спорной. В предыдущих исследованиях сообщалось, что продолжительность персистирующего делирия составляет от 7 дней до >4 недель. Стойкий делирий в этом исследовании будет определяться как делирий продолжительностью ≥14 дней, что является средним значением, полученным в предыдущих исследованиях. Делирий у пожилых людей в момент выписки из больницы связан с худшими исходами в отношении функции, когнитивных функций, смертности и более вероятно, что им потребуется помещение в дом престарелых.

Люди с болезнью Паркинсона могут быть в пять раз более склонны к развитию делирия, и часто делирий при болезни Паркинсона недооценивается при вторичной помощи.

Использование стратификации риска делирия у людей с болезнью Паркинсона может выделить наиболее уязвимых пациентов, чтобы можно было проводить профилактическую помощь для минимизации риска неблагоприятных исходов и осложнений.

В настоящее время стратегии ведения делирия при болезни Паркинсона преимущественно основаны на мнении экспертов, и существует необходимость в исследованиях, чтобы определить оптимальные стратегии ведения этой группы пациентов. Более того, существуют опасения, что существующие службы поддержки по месту жительства не решают должным образом психосоциальные проблемы у пожилых людей с прогрессирующей болезнью Паркинсона, что может создать еще большую проблему для пациентов, выздоравливающих от стойкого делирия.

Таким образом, пожилые люди с болезнью Паркинсона особенно восприимчивы к делирию, но в этой области также недостаточно исследований, которые необходимо срочно рассмотреть, чтобы не только предотвратить неблагоприятные последствия на индивидуальном уровне, но и пагубные социально-экономические последствия. воздействует на более широкое общество.

Набор участников

Подходящие потенциальные участники будут приглашены на исследование их обычной медицинской бригадой в амбулаторной клинике Паркинсона в сельской районной больнице общего профиля. Исследователи свяжутся с подходящими потенциальными участниками с их разрешения. Лица, осуществляющие уход за людьми с болезнью Паркинсона, будут приглашены на качественное интервью. Участники будут набираться последовательно в порядке заполнения форм согласия до тех пор, пока не будет достигнут целевой размер выборки для количественной части исследования. Для качественной части исследования пополнение прекращается после достижения насыщения данными.

Методы

Это исследование состоит из 3 основных частей:

1. Разработка и тестирование инструмента оценки стойкого бреда у людей с болезнью Паркинсона:

   Участники будут набраны из амбулаторных клиник для людей с болезнью Паркинсона, это может занять до 8 месяцев. Первоначально обычный врач потенциального участника пригласит его принять участие в исследовании, прежде чем исследовательская группа обсудит детали исследования с потенциальным участником.

   Потребуется письменное информированное согласие. Если потенциальный участник не может дать свое согласие, с ним свяжется консультирующий. Консультант — это лицо, хорошо известное потенциальному участнику и готовое дать совет относительно того, следует ли потенциальному участнику принимать участие в исследовании. В тандеме с набором участников в течение как минимум 14 месяцев будет осуществляться сбор данных из медицинских карт. Медицинские записи будут рассмотрены для выявления характеристик и событий, которые повлияли на людей, у которых затем развивается стойкий делирий. Характеристики участников, которые будут проанализированы, будут в целом связаны с их общим уровнем физической подготовки, тяжестью болезни Паркинсона, нарушениями зрения или слуха и любыми состояниями, влияющими на их сознание, такими как слабоумие.

   События, на которые будут проверяться медицинские записи, включают: медицинскую помощь, анализы крови и визуализацию, которые получил участник, любые осложнения во время его пребывания в больнице и поддержку, которую он получил в сообществе. Участники будут разделены на 3 группы: те, у кого постоянный делирий, когда участники плохо себя чувствуют, что привело к спутанности сознания или изменениям в поведении в течение 14 дней и более. Другая группа с непостоянным делирием, когда делирий длился менее 14 дней, и контрольная группа, у которых делирия вообще не было.

   Главный исследователь напишет резюме каждого участника, но идентифицируемые детали будут исключены. Эти резюме будут рассмотрены как минимум еще одним врачом-специалистом, занимающимся уходом за пожилыми людьми, чтобы еще раз проверить, насколько точны результаты исследования. Потенциально может потребоваться еще один коллега-медик, если между специалистами возникнут какие-либо первоначальные разногласия. Для дальнейшего подтверждения точности результатов можно также использовать записи медицинского персонала в заметках и информацию, полученную от родственников/опекунов. 8 месяцев потребуется для разработки и тестирования инструмента оценки.

   Это будет сделано с использованием статистических методов, таких как логистическая регрессия, чтобы определить, какие из этих факторов наиболее тесно связаны с постоянным делирием. Можно разработать систему подсчета баллов, которая присваивает большее количество баллов участникам с фактором риска, более тесно связанным с постоянным делирием. Точность инструмента будет определяться его способностью выявлять людей с делирием (чувствительность) и его способностью выявлять людей без бреда (специфичность). Предполагается, что потребуется 207 участников. При этом предполагается, что стойкий делирий присутствует примерно у 20% пациентов. Оценка стойкого делирия основана на данных местного аудита.

2. Разработка плана управления

   На основе информации, собранной в пункте 1), будет проведен обзор помощи, которую получил участник, для выявления факторов, которые помогли или помешали его выздоровлению от делирия. Эта информация позволит главному исследователю приступить к разработке плана ухода, который затем можно будет проверить в будущих исследованиях. Большинство необходимых данных будет собрано во время разработки инструмента оценки. Написание исследования начнется через 1 год после начала исследования, и на основе этих данных будут сделаны выводы.

   Анализ данных количественных данных

   Ожидается, что извлеченные данные будут непараметрическими. Описательная статистика будет описывать демографические и клинические характеристики участников, используя среднее значение, медиану, стандартное отклонение, межквартильный диапазон и проценты.

   Критерий Крускала-Уоллиса будет использоваться для установления наличия статистически значимой разницы между двумя или более группами (например, без делирия, с непостоянным делирием и с постоянным делирием). Апостериорные тесты выяснят, какие группы отличаются друг от друга. Тесты хи-квадрат будут сравнивать распределения пропорций между группами. Повторные измерения ANOVA или Фридмана будут определять изменения в оценках повторных измерений (например, общий анализ крови, мочевина и электролиты, с-реактивный белок). Иерархический логистический регрессионный анализ с поправкой на ковариаты (например, демографические, клинические факторы, инфекции), определят значимые факторы риска делирия и обеспечат отношение шансов. Множественные сравнения будут скорректированы с помощью поправки Бонферрони.

   Анализ выживаемости будет использоваться для определения времени до интересующих исходов, таких как стойкий делирий, смертность и усиление общественной поддержки. Кривые выживания будут сравниваться с использованием критерия логарифмического ранга. Ожидается, что в медицинских картах участников будут отсутствовать данные. Отсутствующие данные будут записаны, чтобы определить, есть ли какие-либо шаблоны отсутствующих значений, связанные с определенными результатами.

   Для разработки инструмента оценки будут использоваться «регуляризованные» методы регрессии, такие как LASSO или Elastic Net. Будет разработана система подсчета баллов, которая присваивает большее количество баллов факторам риска, имеющим более сильную связь с прогнозированием стойкого делирия. Будут рассчитаны чувствительность и специфичность инструмента оценки риска, и эти характеристики будут отображены в виде кривых ROC (характеристика оператора-приемника). AUC (площадь под кривой ROC) может суммировать общую точность теста, и ее можно рассчитать по правилу трапеций. Скорректированные отношения шансов, рассчитанные с использованием логистической регрессии, позволят сравнить вторичную цель этого исследования: связь между лечением стойкого делирия и его исходами. Эти результаты будут оценены на предмет их пригодности для более крупного исследования, которое будет проведено главным исследователем, и эти данные могут информировать исследователей о требованиях к размеру выборки для будущих исследований.

3. Интервью

Письменное информированное согласие будет запрошено у людей с болезнью Паркинсона и лиц, осуществляющих уход, при посещении планового последующего визита в больницу. Затем один исследователь встретится с участником для индивидуального интервью, которое продлится около 1 часа. Интервью будет проводиться либо в собственном доме участника, либо в другом заранее оговоренном месте. Вопросы будут сосредоточены на опыте участников в больнице, уходе, который они получили, когда вернулись домой, и проблемах, с которыми они столкнулись в обществе. Ожидается, что для этого исследования потребуется до 20 участников, в том числе до 10 человек с болезнью Паркинсона и до 10 лиц, осуществляющих уход. Интервью начнутся через 2 года после начала исследования, и участники получат повторное согласие, чтобы убедиться, что они по-прежнему согласны на интервью.

Анализ качественных данных

Качественное исследование будет проанализировано с использованием тематического анализа. Фразы или выражения из транскриптов будут закодированы для выявления интересных особенностей. Сначала будет использоваться открытое кодирование, позволяющее заблаговременно формировать темы и концепции. Эти ранние темы будут рассмотрены путем сравнения их с другими стенограммами для уточнения и развития повторяющихся тем. Исходя из этого, будут определены темы и будет создана тематическая рамка кодирования, которая будет включать подтемы. Этот процесс будет кодироваться на основе данных, и эти данные будут подвергаться открытому, осевому и выборочному кодированию. Постоянный сравнительный метод будет использоваться для анализа данных для разработки обоснованной теории, объясняющей поведение некоторых участников и реакции на постоянный бред. Для этого будет осуществляться одновременный анализ и кодирование данных; каждый новый набор данных будет сравниваться с предыдущими выдержками, при необходимости будут добавляться новые коды и темы при сравнении ответов участников, чтобы темы уточнялись. Интеграция этих результатов положит начало разработке объяснительной модели. Результаты будут представлены в соответствии с рекомендациями руководства COREQ (объединенные критерии отчетности по качественным исследованиям). Главный исследователь будет основным кодировщиком данных при содействии соисследователей.